Сайт клинического психолога Артема Валерьевича Тараянца

Новые отзывы

  • У вас очень крутой метод, и вы, пожалуй, один из немногих экспертов, кто дал ...

    Подробнее...

     
  • Прохождение курса "Психокоррекция с применением гипносуггестивных техник" сыграло ...

    Подробнее...

     
  • Хочу выразить огромное спасибо Артему, за предоставленные знания!В процессе ...

    Подробнее...

Шаблоны Joomla 3 здесь: http://www.joomla3x.ru/joomla3-templates.html

 

Психодрама в работе с алкогольной зависимостью.

Беседа с зеленым змием или в поисках правды на дне граненого стакана... (психодрама в работе с алкогольной зависимостью) / А.Г. Басова // Журнал практического психолога : научно-практический журнал : издается с января 1996 года : специальный выпуск: московский институт гештальт-терапии и консультирования / Ред. А.Г. Лидерс. – 2011. – №4 июль-август 2011. – С.3-11.
Беседа с зеленым змием или в поисках правды  на дне граненого стакана….
Басова А.Г.

Пропагандируя спонтанность как основу деятельности, психодрама сама является тому примером. С момента возникновения психодрама применялась в самых различных и неожиданных сферах. Зародившись в городском парке Вены в кругу детей, она успела заглянуть и в клинику для душевнобольных, и в школу, и в крупную компанию, даже в простую семью, не говоря о кабинетах психологов различных направлений. Эта статья посвящена применению психодрамы в клинической практике в целом, и работе различными видами зависимостей в частности.
Клинический уклон в психодраматической практике возник в начале ХХ века. Способствовал развитию этого направления, основатель психодрамы – Якоб Леви Морено. Он подробно описывает эту работу в тексте «Лечение психозов методом психодрамы».
Как считал Морено[4], психодраматический принцип в клинической практике состоит в предоставлении средств для объективации психотического опыта путем создания «воображаемой реальности». Для проигрывания фантазий пациента Морено использовал особый состав группы -  в качестве дополнительных «Я» выступали специально подготовленные  сотрудники клиники. Проигрывая свои фантазии, пациент приобретал точку соприкосновения между воображаемой и реальной реальностью. Рассматривая проблему перехода пациента в реальный мир, Морено ввел понятие «точек согласования» между реальностью и иллюзией.
Для психотических пациентов в качестве точек согласования выступали психодраматические сессии, благодаря которым пациент оставался в контакте с реальностью.
Следуя идеям Морено, Дэвид Киппер разрабатывает концепцию клинических ролевых игр, которые основаны не только на чувствах и инсайтах пациента, но и на моделировании поведения. Говоря о техниках ролевых игр, автор выделяет следующие: самопрезентация (представление самого себя), исполнение роли, диалог, монолог, дублирование, реплики в сторону, обмен ролями, техника пустого стула (иногда вспомогательый стул), техника зеркала.
Начиная разговор о специфике работы психодраматиста в наркологии, в первую очередь стоит повнимательнее вглядеться в самих пациентов.
Несмотря на то, что клинические симптомы у пациентов, страдающих алкоголизмом и наркоманией весьма схожи, даже не вооруженным взглядом можно отличить алкоголика от наркомана.  Все они проходят через абстинентный синдром (так называемый синдром отмены): это и недомогание у тех и у других, эмоциональные подъемы и спады, депрессия, неадекватная самооценка. Однако, контакт с окружающими они строят совершенно по-разному. Первые чрезмерно открыты, другие же наоборот возводят нерушимую стену между собой и обществом.
Наркоманы таинственны, высокомерны, замкнуты, манипулятивны – другими словами непонятны. Описывая свой 10-летний опыт работы с больными наркоманией, А. Щербаков и Ю. Власова[1] пишут об этом так: «…до той поры, пока алкоголь в нашей культуре относится к разрешенным психоактивным веществам, в терапевтической работе с алкоголиками мы не столкнемся с тем, что отпугивает иных психотерапевтов от работы с наркоманами, — отчуждением. < …..> Прикасаясь к бессознательному наших клиентов, мы встречаемся лицом к лицу с архетипом Чужака».
Другими словами, наиболее характерной чертой  наркоманов является их обособленность, склонность к уходу мир собственность фантазий. Таким образом, обращение к «дополнительной реальности» становится ключом в работе с ними.
Что же может помочь найти подход к больному алкоголизмом? Как уже сказано выше, алкоголики общаются с миром совершенно по-иному. В состоянии опьянения они обретают новую ресурсную роль и тогда нарушают все дистанции и границы. Народная поговорка : «Пьяному море по колено», является ярким тому подтверждением.
Образ алкоголика гораздо более ярко представлен в современной и традиционной русской культуре, чем образ наркомана.  Герои фильмов, страдающие алкоголизмом (например, Афоня из одноименного произведения) в большинстве случаев вызывают у зрителя смех, иногда сочувствие, в некоторых случая желание подружиться. Они эмоциональны, разговорчивы и несчастны. Несчастны потому, что сила чувства вины и ощущения собственной ничтожности, появляющимся с утра равноценна ощущению всемогущества, которое так легко им дарит алкоголь.
Такая неустойчивость самооценки и эмоций естественным образом проявляется  в психотерапии. Чаще всего это бравада и неспособность понять тяжесть своего состояния. Дополняет общее впечатление алекситимичность (неспособность осознавать и выражать свои чувства) таких протагонистов.
К. Гиммер[5] в работе с больными алкоголизмом опирался на идею о том, что  люди, страдающие алкогольной зависимостью, борются с неуверенностью и неосознавемыми страхами при помощи своего наркотика.
Следовательно, одну из ведущих ролей в психотерапии он уделял работе с неосознанными эмоциями и   управлению ими. Работе со страхом К. Гиммер уделял особое внимание. С его  точки зрения именно страх, больные пытались «залить» с помощью рюмки. Таким образом, при выведении страха на осознанный уровень потребность пациенты уже не прятались от него, употребляя алкоголь, а благодаря поддержке психотерапевта больные учились жить с этим страхом в реальной жизни.
После сбора анамнеза (истории жизни пациента)  К. Гиммер начинал работу с  проведения психодраматического интервью пациентов в роли различных частей тела. Например, после фразы пациента о том, что он хочет сократить употребление алкоголя, терапевт задавал ему следующий вопрос: «А что думает по этому поводу Ваша печень?»  - и предлагал войти в роль печени (желудка, селезенки, мозга и т.д.).  На последующей встрече терапевт ясно давал понять пациенту, что ему больше нельзя употреблять алкоголь в любых количествах. («Вы своё уже выпили»). Далее с помощью техники смена ролей К.Гиммер помогал найти ресурс для сохранения трезвого образа жизни: «Как Вы думаете, чего Вам не хватает для этого?». Пациенты называли такие качества как воля, уверенность в себе и т.д. и выбирали предметы, которые могли бы их символизировать. Однако терапевт не забывал о целенаправленности своей работы и в качестве дополнительного ресурса предлагал «страх». Первая реакция пациентов обычно была негативной, но после настоятельных убеждений они соглашались. Теме страха автор уделял 4- 5  встреч. Когда протагонист, начинал допускать наличие страха, он мог проигрывать роли неуверенного в себе или тревожного, приобретая при этом больше уверенности в себе, спокойствия и т.д. Дальнейшая работа могла касаться семейных проблем, ранних травм, отношению с самим собой – в общем, темам, свойственным любой терапевтической работе.
Автор статьи представляет читателю программу, используемую в работе реабилитационного отделения одного из наркологических диспансеров Москвы. Занятия с психологом развиваются в двух направлениях: обучающее и психокоррекционное. В первом случае пациенты получают дополнительные знания о своем заболевании и о том как с ним бороться. Они узнают о том, что некоторые ситуации и люди являются провоцирующими факторами, о том, что желание выпить ослабевает со временем и однократно принятого решения для этого недостаточно, знакомятся с аналогичными ситуациями из жизни других людей.
    Психокоррекционное направление имеет непосредственную связь с обучающими занятиями и состоит из следующих упражнений.:
1.Психодраматическое знакомство с этапами выздоровления – в основе этого упражнения лежит материал практических занятий  о том, что процесс выздоровленпия состоит из 4-х этапов: осознание проблемы, принятие решения (об отказе от употребления), этап действия, этап интеграции.
Данное упражнение является модификацией техники «шаг в будущее». Сначала в беседе психолог выясняет на каком этапе пациент находится по его мнению. После этого пациенту предлагается пройти через все этапы в психодраматическом пространстве, вне зависимости от того, на каком он находится на данный момент. На последнем этапе формулируется ресурс, получаемый при выздоролении. В некоторых случаях,  в поиске ресурса можно предложить пациенту сделать шаг в дальнейшее будущее.  Далее из ресурсной роли протагонист формулирует послание в себе самому в настоящем
Пример: пациент В.М.., 51 год,  
1 этап (осознание проблемы) : « Очень плохо тут… Даже думал, стоит ли жить дальше… Чувство вины»
П.: «Когда это было?»
В.М. : Начало сентября
2 этап ( принятие решения) « Стыдно…Попросил прощения у жены, и она меня простила, не оставила.. Стали теперь вместе на работу ходить, во время работы созваниваемся»
3 этап (действий) « Люди стали по-другому относиться, совсем уважать через 1-2 года будут.. сейчас рано еще»
4 этап ( интеграции) «Это ближе к пенсии, к 60 годам. Главное, чтобы здоровье было близкие не болели…. Может с женой дачу купим – буду копаться…»
Послание в «себе в настоящем» : « Не пей и – все!»
 2 .Выявление мотивов алкоголизации – упражнение «между двумя мирами». На сцене появляется 2 стула. Один из них символизирует состояние «трезвость», другой - «состояния опьянения». Протагонисту предлагается сесть на первый стул и рассказать о своих ощущениях, ко второму стулу он только подходит сзади и также рассказывает о том, чем это состояние является для него. Затем он встает между стульями и вспоминает состояние, когда у него возникает желание «выпить». На этом этапе появляется возможность выявить, какую функцию алкоголь выполняет в жизни протагониста и , следовательно, найти ресурс для отказа от последнего.
Пример, пациентка И.Б, 36 лет
И.Б ( на стуле «трезвость») – Ну, здесь мне хорошо…
Психолог: Что Вы чувствуете? Чем для Вас является это состояние?
И.Б.: Для меня это здоровье, хороший сон, готовность действовать, хорошие взаимоотношения с близкими.
Затем психолог предлагает И. Б. встать рядом со стулом, символизирующим состояние опьянения.
П:: А здесь как Вы себя чувствуете? Какая Вы?
И.Б.: Здесь я неуправляема, агрессивная, сон пропадает.
Далее психолог предлагает встать между стульями  и вспомнить состояние, в котором  И.Б. может обратиться к алкоголю. Пациентка называет это состояние «возбуждением» и описывает как состояние тревоги.
П:: Что нужно Вам в состоянии возбуждения для того, чтобы сесть на первый стул, т.е. остаться трезвой?
И.Б. : Смелость, что ли какая-то…
П: Выберите эту смелость. Какой предмет мог бы ее символизировать? (пациентка выбирает игрушечную гоночную машинку)  Станьте на время этой смелостью. Что она дает?
И.Б.( в роли смелости) : Благодаря мне И. может не обращать внимания на всякие глупости.
3. Поиск ресурсов для начала новой жизни – проводится психодрама «на столе» с использованием игрушек. Психолог предлагает протагонисту подумать, что ему нужно для того, чтобы начать жизнь без алкоголя. Каждый ресурс обозначается игрушкой со сменой ролей в классическом монораматическом варианте.
В некоторых случаях можно предложить пациенту страх перед дальнейшей жизнью как алкоголика в качестве ресурса. Такой прием эффективен в работе с пациентами с недостаточным уровнем критики к своему состоянию. Обозначив этот страх фигуркой на столе, пациент делает первый шаг к освобождению от иллюзии, что со временем он сможет «пить как нормальные люди».

4.«Разговор с бутылкой» - данное упражнение после обсуждения темы рецидива в рамках обучающего курса. Пациент должен «договориться» с бутылкой о том, как он будет взаимодействовать с алкоголем в дальнейшем.
Пример пациент В.Н., 52 года
Сцена 1: разговор с водкой (начало)
В.Н. – « Я к тебе больше не приду.»
«Водка» - Ты иди иди, все равно, ко мне вернешься, я подожду…  Будут моменты, когда я тебе понадоблюсь, ты знаешь… Тогда можно сразу хлопнуть – и полегчает, а потом по чуть-чуть..»
Психолог. : Водка, скажите, а Вы какая?
В.Н. (водка) : Я – добрая, я же всем только добра хочу, но вообще коварная… Все в моей власти… Сколько людей говорило, что больше ко мне не придут, но приходили же.. Правда есть такие, которые меня даже не пробовали (обиженно).
Далее в беседе водка не соглашалась отпустить В.Н. После чего психолог предложил поговорить с человеком, который никогда водки не пробовал. В.Н. легко определился с местом (скамейка в парке), но никак не мог вспомнить такого человека.
В.Н. « Нет таких людей… Те, кто водку не пробовали, пробовали вино или пиво… Есть те, кто может немного  выпить»
Психолог. «Хорошо, может кто-то из героев фильмов? Какие у вас фильмы любимые?»
В.Н. « Там все курят и пьют. Я боевики люблю»
Психолог. « Ну а восточные боевики?»
В.Н, Там травку жуют, а это то же самое.
Психолог:  А к примеру Микки Маус?
В.Н. «Как же? Он шампанское пил?»
Психолог. « Может быть герои сказок?»
В.Н. « Да… Илья Муромец… Хотя..? Он же с похмелья 30 лет на печке пролежал, а потом ему старцы какой-то воды особой дали.. Иван – дурак… этот может и не пил.. Хотя разве на трезвую голову щука привидится?»
Психолог. « Так это же Емеля был.. Может конек-горбунок»
В.Н. « Нет, кто ж просто так летает?»
Психолог. «Кто-то из зверей?»
В.Н. «Звери тоже пьют.. Знаете, я передачу смотрел… Когда алкогольное дерево вырастает, звери его едят… А может быть птицы?»
Психолог. « Может быть. Кто?»
В.Н. « Орлы , коршуны… Ну, сокол слишком маленький»

Сцена 2 : разговор с коршуном
Психолог.: Коршун, расскажи о себе. Как тебе живется без водки? Как это ты не пьешь?
В.Н. (коршун): Не к чему это, дел слишком много…Да и как я тогда летать буду..
 Психолог: В чем кайф для тебя? Смысл жизни?
В.Н. (коршун): В самой жизни наверно… В полете, в небе…Как поднимешься, крылья развернешь… внизу все такое маленькое, вот и мышка. Ну, конечно, не только у меня там моя вторая половина, выводок»
П. « В небе и с женой хорошо?»
В.Н. «Ну так она тоже летать любит…»
Психолог. : Коршун, что ты скажешь В.Н. о своей жизни?
В.Н. (коршун).: « Главное – не суетиться, я же летаю, мне не до этого.. У людей раньше, до революции тоже все по уму было: вспахал землю – урожай, и детей воспитывали и работать заставляли, учили заботиться о себе. Главное – наверно, что-то после себя оставить… Когда я вижу как маленькие спиногрызы – которым в горло пихаешь червяков- вырастают во второго меня … эх… Все дети спиногрызы….»
Психолог. В.Н. , а что Вам бы хотелось сказать коршуну?»
В.Н. : А что сказать? Уговорить его что ли?
Психолог. На что уговорить?
В.Н. Чтобы он водку попробовал
Психолог. Хорошо…
В.Н. : «Слушай, может все-таки попробуешь, водочки? Чуть-чуть…»
«Коршун» Нет, мне это не надо..
В.Н. : Да, ладно тебе, хоть по чуть-чуть, а?»
«Коршун»: Нет, ни к чему это.

После этого В.Н. сам вспомнил, что разговор с «водкой» нужно закончить
Сцена 3: разговор с водкой – завершение
В.Н. «Жизнь важна сама по себе. Так что я как-нибудь без тебя обойдусь».
«Водка»: Давай-давай, а я подожду.. Сколько таких говорило, что меня больше пить не будут? 10 вчера отказалось – сегодня 10 пришло»
Также и далее протагонист утверждал, что мнение «водки его не интересует»и он и так справится.
 Психолог. : А что Вы будете делать?
В.Н. : Я буду ходить мимо
Психолог. Ну, хорошо – ходите!
Протагонист стал прохаживаться мимо дивана постоянно оборачиваясь, на водку. После этого психолог предложил обмен ролями и продемонстрировал поведение В.Н. После этого показал, другой вариант – ходить мимо и не смотреть. После этого В.Н. сказал, что «если не смотришь, значит боишься», и психолог предложил так  и поступить.
В.Н. «Стоишь, ну и стой, чахни ! Я тебя  не боюсь»
У  «водки» не было ответа.

5.Поиск социальной поддержки – работа с социальным атомом. Протагонисту предлагается выбрать  значимых людей, которые могут поддержать его в решении отказаться от алкоголя. В каждой из ролей протагонист говорит об отношении к этому решению
6. Подведение итогов проведенной работы. Шаг за шагом протагонист проходит все занятия  и выбирает ленточки для обозначения и выражения  чувств и мыслей относительно каждого из них.
    Условия амбулаторного посещения не позволяют уверенно рассчитывать на обратную связь от каждого. Однако  те, кто приходят, не только рассказывают о своих успехах в рамках отказа от алкоголя, но и обращаются за помощью в решении простых человеческих проблем.
    Работа с людьми, страдающими алкогольной зависимостью, подобна прогулке по горному ручью с множеством подводных камней. Подводные камни – это  неосознанные эмоции и неудовлетворенные потребности, которые эти люди привыкли топить в алкоголе. Психодрама, в таком случае, помогает найти общий язык там, где у протагониста нет слов, но много чувств; открыть завесу, вроде бы такой понятной со стороны, и такой загадочной для ее обладателя, внутренней жизни алкоголика.

Добавить в закладки

Добавить сайт в закладки

Поиск

Контакты

             Форма обратной связи
             E-Mail: tarayants@mail.ru
             Тел: 8 (926) 235-21-49

 

Счетчик