Сайт клинического психолога Артема Валерьевича Тараянца

Новые отзывы

  • У вас очень крутой метод, и вы, пожалуй, один из немногих экспертов, кто дал ...

    Подробнее...

     
  • Прохождение курса "Психокоррекция с применением гипносуггестивных техник" сыграло ...

    Подробнее...

     
  • Хочу выразить огромное спасибо Артему, за предоставленные знания!В процессе ...

    Подробнее...

Шаблоны Joomla 3 здесь: http://www.joomla3x.ru/joomla3-templates.html

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ

АЛКОГОЛИЗМОМ

 

 

скачать_Тараянц А.В. Психологическая помощь при хроническом алкоголизме и созависимости.pdf

 


Содержание:

•    Клиника алкоголизма.
•    Алкоголизм, как био - психо – социо – духовное заболевание.
•    Корневые проблемы личности алкоголика и задачи психолога в работе с больным хроническим алкоголизмом.
•    Актуальные психотерапевтические техники.
•    Психодрама в работе с алкогольной зависимостью.
•    Исследование эффективности сочетания 12 шаговой программы и метода холотропного дыхания в структуре реабилитации пациентов с химической зависимостью.


Клиника алкоголизма.


В МКБ-10 нет такого термина, как алкоголизм. Для диагностирования состояния больного используются следующие пункты.

 F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя

F19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ 4-й и 5-й знаки могут использоваться для уточнения клинического состояния, а в соответствующих случаях острой интоксикации и состояний отмены приводятся диагностические критерии, специфические для каждого психоактивного вещества

F1х.0 Острая интоксикация

•    .00 неосложненная
•    .01 с травмой или другим телесным повреждением
•    .02 с другими медицинскими осложнениями
•    .03 с делирием
•    .04 с расстройствами восприятия
•    .05 с комой
•    .06 с судорогами
•    .07 патологическое опьянение

F1х.1 Употребление с вредными последствиями

F1х.2 Синдром зависимости

•    .20 в настоящее время воздержание
•    .200 Ранняя ремиссия
•    .201 Частичная ремиссия
•    .202 Полная ремиссия
•    .21 в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление
•    .22 в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость)
•    .23 в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами
•    .24 в настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)
•    .240 без физических симптомов
•    .241 с физическими симптомами
•    .25 эпизодическое употребление

F1х.3 Состояние отмены

•    .30 неосложненное
•    .31 с судорогами

F1х.4 Состояние отмены с делирием

•    .40 без судорог
•    .41 с судорогами

F1х.5 Психотическое расстройство

•    .50 шизофреноподобное
•    .51 преимущественно бредовое
•    .52 преимущественно галлюцинаторное
•    .53 преимущественно полиморфное
•    .54 преимущественно с депрессивными психотическими симптомами
•    .55 преимущественно с маниакальными психотическими симптомами
•    .56 смешанные

F1х.6 Амнестический синдром

F1х.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом

•    .70 реминисценции
•    .71 расстройство личности или поведения
•    .72 остаточное аффективное расстройство
•    .73 деменция
•    .74 другое стойкое когнитивное нарушение
•    .75 психотическое расстройство с поздним дебютом

F1х.8 Другие психические и поведенческие расстройства

F1х.9 Неуточненное психическое и поведенческое расстройство


Несмотря на отсутствие термина алкоголизм в МКБ -10, этот термин традиционно используется для обозначения химической зависимости вызванной злоупотреблением алкоголем.
Для структурирования процесса развития алкоголизма используется модель  
описания трех стадий.

До нозологическое употребление алкоголя - период от первых проб до формирования хронического заболевания в результате злоупотребления.  
В РФ по мере развития алкоголизации общества этот период стремительно сокращается. Если алкоголики первого поколения могут проходить этот период 10-15 лет, то дети с алкогольной наследственностью проходят его за 5-7 лет, а алкоголики третьего поколения за 2,5 – 4 года. При этом последующие стадии алкоголизма тоже проходят значительно быстрее.

Можно выделить пять уровней употребления алкоголя.

1)    Полностью воздерживающиеся

2)    Случайно употребляющие (2-4 раза в год, менее 100 мл спирта)

3)    Умеренно употребляющие (1 раз в месяц)

4)    Систематически употребляющие (1 раз в неделю)

5)    Злоупотребляющие (2-3 раза в неделю)

Мотивация употребления алкоголя и наркотических веществ имеет несколько форм (Ц.П.Короленко, Т.А.Донских):
Атарактическая мотивация заключается в стремлении применения веществ с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дискомфорта. Как правило, употребление различных опьяняющих и транквилизирующих веществ происходит при таких симптомах и синдромах, как: тревожный, обсессивно-фобический, депрессивный, дисфорический, астенический, психоорганический, ипохондрический и некоторых иных. Нередко употребление веществ направлено на купирование внутриличностного конфликта при т.н. психопатических синдромах (эксплозивном и эмоционально неустойчивом, истерическом, ананкастном). При иных типах девиантного поведения атарактическая мотивация встречается реже.

Гедоническая мотивация проявляется в получении удовлетворения, испытания чувства радости от приема веществ (алкоголя, наркотиков) на фоне обычного ровного настроения. Человек с аддиктивной направленностью поступков склонен искать в алкоголе способ ухода от реальности в иллюзорный мир, доставляющий ему наслаждение. При этом он выбирает из богатого арсенала алкогольных напитков лишь те, которые обладают эйфоризирующим эффектом, способствующим быстрому и резкому повышению настроения, появлению смешливости, благодушия, радости, любвиобилия.

Мотивация с гиперактивацией поведения близка к гедонистической, но основывается не на эйфоризирующем, а активирующем эффекте. Часто оба эффекта действуют совместно, однако нередко человеком разделяются. При данной форме мотивации базисным становится потребность вывести себя из состояния пассивности, безразличия, апатии и бездействия с помощью алкоголя.

Субмиссивная мотивация применения веществ отражает неспособность человека отказаться от предлагаемого окружающими приема алкоголя или наркотических веществ.
Страх оказаться вне коллектива, быть изгнанным из него за неконформное поведение, стать «белой вороной» являются базой для субмиссивной мотивации употребления алкоголя.

Псевдокультурная мотивация основывается на мировоззренческих установках и эстетических пристрастиях личности. Человек рассматривает употребление алкоголя сквозь призму «изысканности вкуса», причастности к кругу избранных — знатоков.
В большей степени при псевдокультурной мотивации важно не само употребление веществ, сколько демонстрация этого процесса окружающим. Встречается она при патохарактероло-гическом типе девиантного поведения, в частности в рамках истерических характерологических расстройств.

Стадии развития хронического алкоголизма.


Первая стадия хронического алкоголизма.

Первая стадия алкоголизма начинается зачастую незаметно для больного, на первой стадии больной с радостью думает о выпивке, считает, что он может прекратить употребление в любой момент. Больной уверен, что алкоголь ему не может помешать в жизни, что он полностью держит ситуацию под своим контролем.

У первой стадии есть ряд характерных признаков:

•    Исчезновение рвотного рефлекса при больших дозах алкоголя
•    Повышение толерантности, стремления пить все больше
•    Появляются палимпсесты, забывание эпизодов во время опьянения
•    Зачастую меняется характер опьянения (обида, агрессия, навязчивость, подозрительность)
•    Нарастает астения (вялость, слабость, быстрая утомляемость, головные боли и т.д.)
•    Расстройства сна.


Вторая стадия хронического алкоголизма.

На второй стадии алкоголизма больной уже наблюдает, что у него появляются проблемы из-за злоупотребления алкоголем. При этом, мысли на этот счет либо игнорируются, либо цинично обесцениваются, либо ответственность за злоупотребление алкоголем полностью делегируется окружению. У больного усиливаются страдания во время абстинентного синдрома, усиливающееся расстройство личности и поведения приводит к различным социальным проблемам. Проблемы на работе, развал семьи, скандалы и т.д. Больные выпивают огромные дозы алкоголя, близкие к смертельным. Стремительно развивается процесс личностной, физиологической, социальной и духовной деградации.

Характерные признаки второй стадии:  

•    Усиление патологического влечения к алкоголю, которое приобретает характер насильственности
•    Прекращаются попытки сопротивляться желанию выпить
•    Усиливаются все симптомы первой стадии
•    Толерантность к алкоголю достигает своего пика, постоянное пьянство, либо систематические запои
•    Абстинентный синдром проявляется расстройствами нервной системы, сердечно-сосудистой, пищеварения, психическими расстройствами
•    Резко усиливаются личностные изменения: эгоизм, цинизм, плоский алкогольный юмор, волевые процессы. В потребностной сфере доминирует употребление алкоголя

Третья стадия алкоголизма.

На третьей стадии патологическое влечение больного к употреблению алкоголя перестает его тяготить, он воспринимает алкоголь как средство необходимое для жизни. Развиваются хронические психотические расстройства, деградация личности принимает тяжелые формы. Больные имеют низкий уровень жизненных притязаний, кроме употребления алкоголя их существенно ничего не интересует. При этом, количество употребляемого алкоголя снижается, больные могут пить небольшими дозами в течении дня. Либо выпивать какое-то количество алкоголя один раз в день и в течении всего дня находиться в состоянии опьянения.  Либо у больных могут быть многодневные запои с довольно продолжительным перерывами в употреблении, которые дают надежду их родственникам. Больные могут так же интерпретировать снижение толерантности в свою пользу. Так один больной хроническим алкоголизмом на третьей стадии заболевания, утверждал, что его родственники раньше считали его хроническим алкоголиком, потому что он много пил, а он всегда доказывал им, то в том, что он много пьет, виноваты жизненные проблемы, а не алкоголизм, и что теперь, когда все в жизни вошло в стабильное и спокойное русло, он пьет гораздо меньше, только для того, чтобы чуть-чуть поднять себе настроение.
     
Характерные признаки третьей стадии:

•    Дальнейшее усиление предшествующих стадий
•    Влечение к алкоголю теряет тягостный характер, становится менее навязчивым
•    Насильственное влечение к алкоголю возникает в результате мелких по значимости психогенных факторов, и маленьких доз алкоголя
•    Толерантность к алкоголю снижается, в результате приема небольших доз наблюдается продолжительное опьянение
•    При употреблении больших доз наблюдается оглушение и сопор
•    Частое употребление небольших доз, либо истинные запои (когда больные пьют по несколько дней), с промежутками от нескольких дней до нескольких недель.
•    Алкогольная деградация личности наиболее выраженная (бомж), хронические психозы

Алкогольные психозы.

Типы:

•    Эпизодический
•    Рецидивирующий
•    Затяжной

Виды:

•    Алкогольный делирий
•    Вербальный галлюциноз
•    Алкогольный параноид (бред ревности)
•    Корсаковский психоз
•    Алкогольный псевдопаралич
•    Энцефалопатия Гайе-Вернике

Алкогольный делирий.

Возникает, как правило, на второй стадии алкоголизма.
Острый алкогольный психоз, возникающий после прекращения длительной интоксикации алкоголем, через 1-3 дня.
Яркие зрительные сценоподобные галлюцинации, двигательное возбуждение, подъем температуры тела, обострение абстинентного синдрома.
Содержание галлюцинаций зачастую имеет схожие черты. Больные видят вокруг ползающих насекомых, пауков, тараканов, ящериц. Пытаются их разогнать, убить и т.д.  Ранее, во время алкогольного делирия больные наблюдали маленьких чертей, отсюда пошло выражение «Чертей гонять». Бытовое название алкогольного делирия – белая горячка.

Вербальный алкогольный галлюциноз.

Острый алкогольный психоз. Синдром истинных, вербальных галлюцинаций, которые носят неприятное для больного содержание (брань, угрозы, оскорбление) , при этом сознание больного грубо не изменено, он ориентируется в месте, времени и собственной личности.
Критическое отношение к галлюцинациям отсутствует.
Вербальный галлюциноз часто является причиной конфликтов больного с родственниками или соседями. Больному кажется, что они шушукаются за его спиной, обсуждают его в негативном свете, обзываются стоя за дверью и т.д. При этом больной даже открыв дверь и обнаружив, то там никто не стоит, будет уверен, что родственники вовремя убежали. Она больная стучала в стену соседям несколько ночей подряд, а когда те вызвали участкового инспектора, стала утверждать, что соседи сами виноваты, что они собирались ночами у стены со своей стороны и ругали её последними словами.

Алкогольный параноид.

Галлюцинаторно-параноидный синдром с бредом обыденного конкретного содержания и невыраженными вербальными галлюцинациями на фоне ясного сознания.
Бред ревности или преследования, встречаются бредовые идеи воздействия. Связанные с окружающей больного реальностью и конкретными лицами
Бывает как острый(3-4 недели), подострый(2-3 месяца), хронический (свыше 3 месяцев)

Из практики:

Родственники одного больного хроническим алкоголизмом рассказали, что больной В. неоднократно странно себя вел, будучи абсолютно трезвым. Он утверждал, что как только он открывает окно, чтобы проветрить комнату, сосед справа тут же начинает обкуривать его из своего окна, при этом, каждый раз, когда он идет к окну чтобы посмотреть на соседа, тот успевает спрятаться и закрыть свое окно. Но если не высовываться, то можно совершенно точно услышать «ехидных» смех соседа и обрывки бранных фраз.
Так же он утверждал, что соседи с другой стороны квартиры специально ждут, чтобы он вышел из дома, чтобы подойти к мусоросборнику, на который у больного выходят окна и сложить там свой мусор.  Якобы, таким образом, они выражают больному свое презрение. При этом больной называл конкретных людей, которые встретив его на улице вежливо с ним здороваются, но стоит ему отвернуться, как сразу начинают его бранить.
Тот же больной через некоторое время стал утверждать, что невестка со своей матерью пытаются реализовать план заговора против него и рассорить его со своим сыном, при этом больной систематически пытался показать сыну невестку и её мать в негативном свете. Так он однажды попросил невестку пропылесосить палас, когда в гостях у неё была её мать, и когда дома не было его сына. После того, как невестка пропылесосила палас, больной В. забрал пылесос  и прорезал в мусоросборочном мешке несколько отверстий ножом. Дождавшись, когда в квартире оказались только больной и его сын, В. подошел к сыну с пылесосом и сказал, что невестка порезала ножом пылесос, чтобы отомстить тестю за то, то он попросил её   пропылесосить палас, и то на это её надоумила мать.
Тот же больной через некоторое время был обнаружен родственниками, спящим в коридоре квартиры на полу в собственных испражнениях, после чего был сильный конфликт у больного с родственниками, после которого больного привезли в НКД на кодирование.
В НКД больной утверждал, то он не мог такого сделать, что он очень чистоплотный человек и никогда не позволил бы себе такого. Случившуюся ситуацию больной объяснял следующим образом. Мать невестки, якобы заплатила сильному экстрасенсу, чтобы тот больного загипнотизировал, чтобы с ним случилась такая неприятность. И все это для того, чтобы опорочить его в глазах сына.


Корсаковский психоз.

Хроническое расстройство. Возникает на третьей стадии алкоголизма.
Больной не может усвоить и зафиксировать новую информацию. При ответах на вопросы больной может сообщать вымышленную информацию, или переносит в настоящие события факты имевшие место в прошлом.
При продолжении употребления психоз развивается.
С прекращением употребления алкоголя прогрессирование останавливается,  возможно частичное восстановление.

В таком состоянии больные могут воспринимать перестановку мебели в их комнате, или замену старой мебели на новую, как акт агрессии против них. Запомнить новое место расположения вещей для больного представляется сложнейшей задачей.
Больные могут принимать воспоминания о своих мыслях или фантазиях как воспоминания о случившихся в реальной жизни фактах. При этом, они могут в дальнейшем отказываться от своих слов, забывать их.
Родной брат одного больного хроническим алкоголизмом рассказал, что больной всерьез рассказывал ему о своем сыне историю, о том как тот был некоторое время в чеченском плену и повергался насилию и пыткам, при том, что его сын никогда не служил  армии и не имеет никакого отношения к военным действиям на Северном Кавказе, и это было прекрасно известно его родному дяде.
Через несколько дней больной утверждал, что он такого никогда не говорил и сказать не мог, что брат на него наговаривает и хочет выставить его сумасшедшим.   

Алкогольный псевдопаралич.

Редко встречается. Хроническое расстройство, в основе которого лежит дефицит витаминов группы В.
Отмечаются нарушения концентрации внимания, истощаемость, ослабление памяти, ложные воспоминания. Возможны фрагментарные бредовые идеи величия.
Отмечаются неврологические расстройства. Обездвиживание, слабость.
Нарушения стабильны, мало поддаются лечению.

Энцефалопатия Гайе-Вернике.

Хроническое расстройство. Редкое. Наблюдаются изменения сознания со спутанностью, речедвигательное возбуждение, делириозные явления, эпилептиформные припадки, изменения памяти по Корсаковскому типу, расстройства координации произвольных движений.


Алкоголизм, как био - психо – социо – духовное заболевание.

В настоящее время повсеместное распространение получил взгляд на алкоголизм, как на био-психо-социо-духовное заболевание.  Практика лечения больных хроническим алкоголизмом показывает, что наиболее продолжительные ремиссии можно обнаружить при комплексном подходе к лечению. Односторонние методы лечения, как правило, не дают существенных результатов. Современная наркология эту ситуацию в полной мере осознает, и поэтому в наркологической клинике МНПЦ Наркологии с больными работают как наркологи, так и психологи, так и социальные работники, при этом МНПЦ открыт для контактов с благотворительными реабилитационными центрами религиозного толка.   
Понятие био-психо-социо-духовное заболевание – подразумевает, что патологический процесс развивается на всех четырех уровнях, и что терапевтическое вмешательство одинаково необходимо  на каждом из них.
Концептуальная модель "болезнь - лечение - выздоровление" не приемлема для наркологических больных, поскольку третий её компонент весьма проблематичен. Используется модель "болезнь - лечение - качество жизни". По мнению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) качество жизни - это "восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами". Другими словами, под качеством жизни понимается достижение целей, задач, желаний, к которым человек стремиться, соответствие характера жизни, который человек хотел бы вести, реальному положению вещей.
Качество жизни рассматривается как показатель и субъективный и объективный, включающий как экзистенциальные аспекты, самоощущение, так и оценку своего функционирования, которое может быть переменным. В этом случае рассматриваются вопросы трудовой деятельности, финансовая успешность, социальные и семейные взаимоотношения, межличностные контакты, характер занятий в свободное время и др. проблемы.

 



Корневые проблемы личности алкоголика и задачи психолога в работе с больным хроническим алкоголизмом.

В клинической психотерапии существует понятие корневой проблемы личности.
Корневая проблема личности – это некие свойства характера и другие качества личности, которые присущие данному конкретному человеку от природы. То есть, являются обусловленными физиологией. При этом, корневая проблема может стать менее значимой и деструктивной, если  в результате обучения, либо в результате психотерапии индивид  узнает о своих особенностях и стремится реализоваться в творческом или ином плане, стремится, опираясь на знание о своих особенностях, к улучшению качества своей жизни к саморазвитию и самореализации.

В качестве корневых проблем личности алкоголика можно выделить:

•    Низкий уровень развития эмоционально волевой сферы личности
•    Алекситимия
•    Аддиктивное поведение
•    Нарушения целеполагания
•    Низкая стрессоустойчивость

Все эти проблемы в основе своей имеют низко развитую способность индивида к осознанию своей системы доминирующих потребностей, к организации и произвольной регуляции собственной деятельности, направленной на их удовлетворение.
Исходя из этой логики, может показаться, то развитие такой способности должно стать основной задачей при оказании психологической помощи.
Но дело в том, что даже при использовании передовых методов психотерапии, например, таких как трансперсональная психотерапия, или психодрама, или применение гипносуггестивных техник, и  наличии мотивации к такой работе у больного, этот процесс  может занимать годы, при чем, с постоянной вероятностью срыва, и возвращения к начальному этапу в случае срывов. Но, это только в случае мотивации к улучшению качества жизни у больного, а в случае отсутствия такой мотивации, возможность оказания психологической помощи больному хроническим алкоголизмом снижается еще меньше.
Поэтому передовыми задачами при оказании психологической помощи больным хроническим алкоголизмом являются:

1.    Мотивация на отказ от употребления
o    Исследование запроса озвученного больным
o    Исследование истории развития алкоголизации
o    Анализ разрушений в био-психо-социо-духовной сфере больного
o    Образовательная лекция на тему «Клиника алкоголизма»
o    Образовательная лекция на тему «Мотивация употребления»
o    Образовательная лекция на тему «Корневые проблемы личности больного хроническим алкоголизмом»
o    Раскрытие картины развития алкоголизации больному
o    Обсуждение причинно-следственной связи употребления алкоголя с существующим запросом
o    Обсуждение условий и перспектив эффективного взаимодействия с психологом
o    Обсуждение возможных вариантов взаимодействия с другими специалистами (психиатр-нарколог, социальный работник, духовный наставник)
o    Составление психотерапевтического контракта

 2.        Профилактика срыва
o    Исследование пусковых механизмов состояния патологического
влечения к алкоголю
o    Анализ поведения больного при возникновении этого состояния
o    Поиск альтернативных вариантов поведения
o    Обучение расслабляющим и успокаивающим психотехникам
o    Исследование внутренней картины болезни
o    Составление внутренней картины здоровья

3.         Помощь в адаптации к трезвой жизни
o    Работа с корневыми проблемами личности
o    Психологическая и моральная поддержка
o    Взаимодействие с другими специалистами                 

В предложенной модели рассматривается ситуация, когда пациент пришел на первичный прием, не имея до сих пор опыта наркологического лечения.  
В таком же порядке, эти задачи можно обозначить этапами работы с больным хроническим алкоголизмом.
Решение каждой из обозначенных задач – это сложный и комплексный процесс, каждый этап которого требует большого терпения и точного понимания психологом поставленных терапевтических задач, а точнее, этапа работы с больным.
Работа с корневыми проблемами личности может начинаться только при условии решения первых двух задач, в процессе оказания помощи в адаптации к трезвой жизни.
Если больной продолжает употребление алкоголя, то работа с корневыми проблемами личности не принесет совершенно никаких результатов. И точно так же, если больной не научился тому, что нужно делать в случае возвращения патологического влечения к алкоголю, чтобы не сорваться, то работа с корневыми проблемами личности, вероятнее всего закончится после первого же срыва.
Непонимание этой логики работы, является причиной множества неудач в работе по оказанию психологической помощи больным хроническим алкоголизмом.  
Можно ошибочно подумать, что первые две задачи решает, так называемое,  «кодирование» врачом наркологом, при котором больной может сохранять продолжительную ремиссию, будучи уверенным, что принимать алкоголь в настоящее время опасно для его жизни.
На самом деле, с «закодированными» пациентами необходимо работать еще аккуратнее, поскольку практика показывает, что «закодированные» пациенты часто обращаются за психологической помощью тогда, когда чувствуют опасность срыва, при этом трудно понять что их действительно интересует больше, помощь в том, чтобы сохранить ремиссию, либо возможность делегировать ответственность за срыв психологу.
В любом случае, при обращении «закодированного» больного следует начать работу с диагностики психоэмоционального состояния, с выяснения мотивации для «кодирования» и способах реагирования больного в случае возникновения патологического влечения к алкоголю.


Актуальные психотерапевтические техники.

Техника:  Мотивация на отказ от употребления.     

Техника проводится на этапе обсуждения условий и перспектив эффективного взаимодействия с психологом. И является, скорее, проверкой уже существующей мотивации больного.
Больному предлагается взять заранее заготовленные три одинаковых листа бумаги.
Далее, больному предлагается написать на одном из листов сочинение на тему «Что полезного мне дадут полгода (или год) трезвости?»
Далее, больному предлагается написать сочинение на тему
«Что негативного может произойти со мной через полгода(или год), если я продолжу пить, и алкоголизм будет развиваться?»
Далее, больному предлагается написать последнее сочинение на тему
«Что негативного может произойти со мной через полгода(или год), если алкоголизм будет развиваться в два раза быстрее, чем я предположил в предыдущем сочинении?»
Далее, перед больным раскладываются все варианты сочинений, и больному предлагается ответить на вопрос
«Чем эти варианты Вашего вероятного будущего отличаются друг от друга?»
Больные, как правило, дают простые ответы: - Один хороший, другие - плохие… - Один желанный, другие – нет… и т.д.
После того, как больной озвучил все возможные варианты ответов, которые пришли ему на ум, больному дается вариант ответа психолога:
«Два последних варианта будущего могут реализоваться сами по себе, при этом, от Вас не требуется предпринимать никаких усилий, чтобы что-то изменить.  Но, чтобы реализовать первый возможный сценарий, Вам придется очень сильно постараться и приложить много усилий»

Техника позволяет обнажить истинную мотивацию больного, если её нет, и он пришел на прием не готовым к решению своей проблемы, то в следующий раз он уже не придет. Но, если в следующий раз он приходит, то психолог в дальнейшем имеет дело с мотивированным на действия и на изменения человеком, и вероятность терапевтического успеха существенно возрастает.

Техника: «Исследование внутренней картины болезней и формирование внутренней картины здоровья»

Техника проводится на этапе профилактики срыва, после мотивационного этапа. Техника также может служить проверкой для существующей мотивации, немотивированные на изменения пациенты оказываются неспособными её пройти до конца.

Перед больным, в вертикальном порядке раскладывается 5 листов бумаги, которые представляют пять нейрологических уровней восприятия. Листы бумаги, как бы отдаляются от больного один за другим.

1.    Окружение.
2.    Поведение.
3.    Способности и возможности.
4.    Убеждения и ценности.
5.    Цель в жизни, или миссия.
6.    Собирательный образ «Я»
 
Больному предлагается встать поочерёдно на каждый лист и описать как можно подробнее этот уровень восприятия относительно проблемы.
То есть, на этапе «Окружение» больной описывает окружение, которое связано с процессом употребления алкоголя.
На этапе «Поведение» больной стоит лицом к «Окружению» и рассказывает, какое именно поведение он осуществляет в окружении, о котором только что рассказал.
На этапе  «Способности и возможности», больной рассказывает, какие свои способности и возможности он реализует в  том поведении, которое только что описал, и в том окружении, про которое только что рассказал.
На этапе «Убеждения и ценности» он рассказывает, какие убеждения и ценности заставляют его это делать.
Далее, но размышляет о смысле, цели и миссии своей жизни исходя из всего сказанного только что.
После этого, больной разворачивается в сторону последнего листа и ему предлагается представить себя самого со стороны на оставшемся листе. Представить того себя, который живет только что озвученной жизнью.

При появлении воображаемого образа, его предлагается детально рассмотреть. Описать одежду, выражение лица, позу, взгляд.
Очень важно, чтобы больной визуализировал именно на оставшемся листе, а не глядя в потолок, иначе это будет не визуализация, а простая фантазия.
Больному предлагается, глядя на воображаемый образ вступить с ним в диалог, чтобы выяснить, насколько этому визуализированному «Я» дискомфортно жить в существующих условиях, что именно  доставляет ему страдание.
Готов ли он к изменениям в сторону здоровья и отказа от употребления?
Если нет, то, что нужно сделать, чтобы он стал готов?
Если снова ответ отрицательный, то больному предлагается мысленно рассказать этому образу о том, как ему тяжело жить с этой проблемой, чем ему грозит ухудшение и развитие заболевания.
Попросить этот образ помочь в решении проблемы с алкоголем.
Как правило, на этом уровне диалог уже приводит к каким-то результатам, то есть визуализированный образ проявляет готовность взаимодействовать ради выздоровления, либо намекает на то, что ему нужно, чтобы стать готовым, это, как правило, намек бессознательного на возможную альтернативную аддикцию (спорт, любовь, секс, работа и т.д.)
И тогда можно приступать к следующему этапу работы, к этапу формирования внутренней картины здоровья.  Но, если снова ответ отрицательный, то предлагается спросить,
Чего же хочет и чего добивается этот визуализированный образ «Я»?
             Зачем ему это?
             И что будет дальше,  после того, как он это получит?
Два последних вопроса необходимо задать, даже в случае, если визуализированный образ намекает, что хочет смерти больного.
Больной в момент диалога с визуализированной частью себя входит в определенное трансовое состояние, в  котором расслабленное сознание легко пропустит информацию о том, что с визуализированной частичкой «Я» больного  может что-то быть после его смерти.
Как бы ни было странно, но если диалог доходит до этого этапа, то тут, самые ожидаемые ответы визуализированной частички, это ответы: свобода, легкость, радость и т.д.
Тогда больному предлагается сообщить частичке, что он сделает все, что от него зависит, чтобы свободу, легкость, радость и т.д. эта визуализированная частичка  «Я» получила бы гораздо быстрее, если она поможет больному в его стремлении к выздоровлению и к отказу от употребления.
Это примерный сценарий диалога с визуализированной частичкой себя. Диалог может повернуться в  какую угодно сторону, психолог должен помнить о целях этого диалога и  направлять его в нужную сторону.
Упомянутая визуализированная частичка, является собирательным образом, содержащим в себе информацию о жизни больного, которая только что была актуализированная в ходе выполнения предыдущих этапов техники.
Фактически, этот образ содержит в себе внутреннюю картину болезни больного. Задача диалога – внести в эту картину идею о необходимости качественного изменения в жизни больного. И это будет первый этап для формирования внутренней картины здоровья.

Формирование внутренней картины зоровья.
   
Больному дается в руки 5 чистых листов бумаги и маркер. После этого, больному предлагается, выбрать удобное место в помещении, для формирования внутренней картины здоровья. Далее, больному предлагается, самостоятельно прописывая названия нейрологических уровней восприятия, описать его возможное окружение, поведение, при условии отказа от употребления алкоголя. Далее, описать какие свои способности и возможности он хотел бы и мог бы реализовать в этом поведении в этом окружении, какие убеждения и ценности могут ему помочь в этом,  какая цель в жизни, или миссия выходит на первый план в этом случае и построить собирательный образ трезвого «Я», глядя на последний лист.
Собирательный образ «Я» следует так же детально описать. Далее, больному предлагается встать на последний лист и войти в этот обирательный образ «Я», описать свое состояние. Важно, чтобы это было позитивное состояние, приятное состояние, желанное состояние, пройтись в нем по нейрологическим уровням картины здоровья, попробовать еще раз подумать на каждом из них, и может быть что-то добавить, или что-то закрепить, из озвученного ранее. После чего, больному предлагается вернуться на последний лист, и собрать по очереди все листы.
Техника завершена.

Техника наведения ресурсного транса.

Для составления трансового текста, в Эриксоновском подходе  используются косвенные внушения.

Виды внушений:

1)Сложносоставное внушение.
Сложносоставное внушение представляет из себя сложносочиненное или сложноподчиненное предложение. Чаще всего первая часть предложения является присоединением, т. е. описывает происходящее
с собеседником, а вторая часть – ведением, т.е. говорит об эффекте, который  предполагается получить.

2)Последовательность принятия.
Человек следуя за логикой вашей речи, мысленно соглашается с каждый последующим постулатом, поскольку согласился с предыдущим. Если оппонент вам несколько раз ответил «да» на ваши вопросы, просьбы, заявления, то в пятый раз он ответит «да» автоматически.

3)Пресуппозиция.
Пресуппозиция – это предположение, предполагается явление ,которое обязательно случится. Предложение строится таким образом, что та часть которая содержит внушение остается безударной, а ударение падает на другую часть, таким образом безударная часть кажется само собой разумеющейся.

4)Трюизмы.
Банальные фразы ,которые все знают. Пословицы, народная мудрость
и т.д. Трюизмы заполняют пустоту между слов, сознание воспринимает
этот материал пустым и пропускает внушение, которое он содержит.

5)Негативные парадоксальные.
Рассчитаны на людей, которые выбрали стратегию несоглашательства по отношению к Вам. Вы привлекаете внимание к важному для Вас моменту и формулируете его с частицей  «не» ,несоглашатель тоже дает свое «не», и вы получаете желаемый результат.

6)Двойная связка или выбор без выбора.
По логике действия близка к пресуппозиции, но дополняется одним элементом. Создается иллюзия выбора и свободного принятия решения, в то время как важная для вас часть остается самособойразумеющейся.

7) Метафора.
Метафора – основной вид внушений. Необязательно говорить что в жизни человека все может измениться. Контекст изменений можно внести  через метафору. Свойства метафоры:
а) Подобие проблеме собеседника. Бессознательное связывает себя с символами метафоры и воспринимает развитие метафоры как программу к действию.
б)Целостность образа позволяет ей найти дорогу в абстрактное правое полушарие мозга, которое считается зоной бессознательного.
в)Многозначность метафоры позволяет найти в ней тот смысл который нужен, даже если Вы его в неё не вкладывали.

8) Контекстуальное внушение.
Присутствует, когда на фоне размеренной речи слово или фраза выделяется тоном голоса, паузами, громкостью или какими-либо другими речевыми характеристиками.

9)Мобилизующие внушения.
Для их создания используется особый порядок построения фразы, произносимой за один выдох. На конце фразы ставится глагол или отглагольные части речи, например, причастие, которые носят мобилизующий, побуждающий характер, что усиливается ударением. Таким образом бессознательное субъекта стимулируется и подталкивается к действию.

10)Внушения связанные со временем.
Можно рассматривать как вариант двойной связки, но отличие в том, что тут внушение происходит за счет того, что собеседнику дается срок для выполнения изменений и предписанных действий.
Поскольку жестких требований нету, собеседник внутренне соглашается и изменения происходят.

11)Аллюзии или намеки.
Этот вид внушения формируется, когда вы не называете словами какой-то факт или явление, но намекаете на него. Намеком может быть какой-то словесный якорь или слово/фраза ассоциативно связанная с каким-то действием или фактом. Внушение происходит за счет того, что основная информация продуцируется самим собеседником и не воспринимается им как внушаемая из вне.

12)Открытые.
Посев идей. Человеку дается несколько идей на выбор, идеи должны описывать его возможности развития ситуации, описываются  все его возможности, но при этом оставляется выбор открытым и предлагается ему самому дополнить варианты.
В этом случае человек  формирует свой вариант развития ситуации, при этом  принимая ваши формулировки его возможностей как внушения.
Ресурсный транс в данном случае выполняет в основном расслабляющую функцию, помогает больному снять нервное напряжение, с которым он привык справляться с помощью алкоголя. Так же ресурсный транс помогает остановить внутренний диалог и отвлечь мысли больного от выпивки.
Для более глубокого применения гипносуггестивных техник в психокоррекции и психотерапии, необходимо пройти обучение на специализированном учебном курсе.
Но для решения вышеописанных задач, достаточно растянутым  спокойным голосом, прочитать нижеприведенный трансовый текст.  

Текст :

Именно сейчас, сидя на этом стуле, в этой комнате, вы можете закрыть глаза, расслабиться и приготовиться войти в транс.
Потому что именно сегодня, вы пришли на это занятие, в эту комнату и сели на этот стул, для того чтобы попробовать войти в состояние транса и почувствовать себя расслабленно, комфортно.
И погружаясь в транс, вы можете попробовать расслабиться еще чуточку больше чем сейчас, потому что именно в расслабленном состоянии проще всего почувствовать себя комфортно и чем больше расслабление, тем приятнее ощущения в теле, и чем глубже вы погружаетесь, тем больше по телу расходится волна удовольствия.

Утро сменяет день, день сменяет вечер, вечер сменяет ночь и в какой-то момент нам всем хочется расслабиться и погрузиться в особое состояние, в то состояние, в котором мы можем позволить себе почувствовать себя комфортно, расслаблено.
И может быть, вы не хотите погрузиться в транс, это хорошо.
Потому что, погружаясь в транс, вы можете не хотеть погружаться в транс.
Или вы можете хотеть погружаться в транс, погружаясь в транс.
Вы можете делать что угодно, потому что именно в трансе вы можете почувствовать себя свободно и легко.
Словно пушинка на легких порывах теплого весеннего ветра, которая, покачиваясь и кружа, медленно спускается на травку и погружается в глубь зеленого покрывала весенней травы.
И может быть именно сейчас, вы с удивлением для себя обнаружите, что ваше состояние как-то изменилось. А может быть оно продолжает меняться, потому что именно сейчас вы можете попробовать погрузиться еще глубже и расслабиться еще больше.
Просто экспериментируя, и исследуя это состояние, вы можете попробовать узнать насколько глубоко сейчас вы можете войти в транс
И вы можете сделать это сейчас или чуть позже, может быть на этом занятии, или на следующем, а может быть, вы уже это сделали, и наслаждаетесь, чувствуя себя комфортно и расслабленно, находясь в трансе.
И может быть, сейчас вы уже сможете понять, что сопротивление трансу – это «Сизифов труд», потому что если у человека возникло  сопротивление, значит, какая-то его часть уже вошла в транс, и стремится погрузиться чуть глубже, чем  это может позволить сегодня какая-то другая его часть. Но в какой-то момент камень скатывается с горы и Сизиф расслабляется.
А может быть, Вы не захотите входить в глубокий транс, а может быть, захотите.
А  может быть, Вы не захотите расслабляться, а может быть, захотите.
И Вы можете расслабиться и войти в транс, а можете не расслабиться и войти в транс,
Или Вы можете расслабиться и не войти в транс, или не расслабиться и не войти в транс.
Погружаясь в транс, Вы можете делать что угодно, потому что именно в трансе Вы можете почувствовать себя легко и свободно.
И Вы можете насладиться этим, погружаясь все глубже и глубже, и расслабляясь все больше и больше.
И может быть действительно, чтобы расслабиться глубоко, нужно это делать постепенно.
И тогда первыми могут расслабиться веки глаз,
И как будто волна расслабления пройдет по ним и веки расслабятся.
И расслабляясь, веки могут научить расслабиться все лицо, щеки, скулы. И лицо расслабляется.
И расслабляясь, лицо может научить расслабиться шею и плечи. И шея расслабляется, и плечи расслабляются.
И как будто волна расслабления проходит по телу и уходит куда-то в пол. И тело расслабляется.
И может быть, Вы стали замечать, что ощущения в теле как-то изменились.
Может быть, одна рука стала чуть тяжелее другой, а другая легче.
И может быть, Ваше тело стало воздушным и почти невесомым.
А ноги налились тяжестью и вросли в пол, как будто пуская, в него свои корни.  
И может быть, Вы заметили, что как-то изменилось Ваше дыхание.
И пока Вы исследуете Ваше тело в трансе, я предложу какой-то частичке Вас оставаться в этом исследовании и продолжать его,
А какой-то другой частичке, я предложу с помощью воображения выйти мысленно из Вашего тела и вознестись над ним, как будто паря в воздухе.
Чуточку повисеть над ним и улететь еще выше,
Попарить над этим зданием и улететь еще выше.
И я предложу Вам представить, что Вы бестелесная частичка чистого разума, которая летит где-то в космосе, куда-то далеко далеко.
И улетая все глубже и глубже в просторы космоса,
Вы можете почувствовать, как какое-то чувство свободы и полета, приносит Вам ощущение комфорта и легкости.
И это именно то, что я предложу Вам сделать,
Я предложу Вам максимально, насколько это возможно,
Почувствовать себя комфортно.
Именно сейчас, именно в эту минуту, попробуйте увеличить это ощущение как можно больше.
Попробуйте выбрать именно ту глубину погружения, где это сделать максимально проще.
И может быть, оставаясь в трансе на этом уровне, а может быть, погружаясь еще глубже,
Позвольте себе поэкспериментировать.
Позвольте ощущению комфорта и легкости расслабить Вас,
Позвольте себе насладиться этим погружением и запомнить его, и Вы можете побыть в этом состоянии столько, сколько хотите, а когда Вы захотите, Вы сможете вернуться в эту комнату и открыть глаза.

Ресурсный транс "Любимый уголок природы"

(Институт Психотерапии и Клинической Психологии)

Вы можете устроиться поудобней, так удобно, как хочется Вам, так чтобы это удобство стало для Вас лёгким и приятным, было удобно Вашей спине, рукам, ногам, шее, чтобы было удобно голове.
Если Вашим глазам захочется, они могут легко и свободно закрыться так, чтобы внутренним, своим внутренним взором Вы могли видеть так же хорошо, как видите обычно, как видите каждый день, каждый час.
И может быть, следуя за этим внутренним взором, Вы можете отправиться в приятное путешествие, в то время как частица Вас будет знать, что Вы находитесь здесь, знать положение Ваших рук, Ваших ног.
Другая частица вас вместе с Вашими мыслями, может уноситься далеко-далеко, в другой мир, может быть в далёкий уголок природы.
И мой голос будет сопровождать Вас в этом путешествии, и мой голос и все окружающие Вас звуки Вы сможете превратить в то, во что Вы захотите.
И когда человека спрашивают о том, где ему было бы приятно отдохнуть, отдохнуть и расслабиться, может быть узнать для себя что-то важное и нужное, то кто-то хочет отдохнуть на берегу реки, может быть маленькой, а может быть большой, так, чтобы можно было глядеть на её воду, воду которая движется, завораживает взгляд, уносит что-то.
А кому-то, кому-то хочется очутиться в лесу, может быть на лесной поляне, где можно посмотреть вверх, где стволы деревьев уносят свои ветви и листья, всё ближе к небу, показывая их солнцу.
Где шуршит ветерок, где поют птицы, где ласково пригревают солнечные лучи, которые пробиваются сквозь листья, сквозь деревья, где есть прохлада, которая даже летом даёт ощущение лёгкости, ощущение свободы.
А может быть кому-то приходят мысли о южном морском береге, где можно лечь, раскинуть руки, ощущая тепло, тепло песка, который греет, который касается кожи крохотными песчинками.
И в то же время вспоминается жаркое знойное солнце, и редкие облака, и запах  водорослей, криками чаек, и каждый может поискать для себя такое место.
Может быть это будет место, где Вы привыкли отдыхать, но может быть это будет совершенно необычное и даже неожиданное для Вас место.
Так что вы можете удивиться, удивится тому, что Ваши мысли привели вас сюда.
Может быть для чего-то, для чего-то важного, а может быть для того, для того чтобы дать вам возможность и время отдохнуть так, чтобы вы могли наслаждаться красотой этого места, красотой, уютом и каким-то особенным спокойствием, спокойствием и внутренней гармонией.
И может быть видя это место, слыша звуки, которые есть здесь. может быть и шум ветра, и шорох травы, может быть пение птиц, может быть ощущая какую-то особенную тишину, которая обволакивает Вас, проникая глубоко, глубоко, рождая внутри необычные чувства, когда понимаешь, что есть какое-то внутреннее родство, внутренняя глубокая связь с этим местом, когда может быть начинают, начинают растворяться какие-то ненужные границы, и когда можно спокойно ощущать себя частицей этого места и радоваться, и радоваться тому, что место принимает вас как частицу себя, обхватывая, обволакивая, унося куда-то.
 И может казаться, что время, время осталось где-то далеко-далеко, что наступает то, что называется вечностью, что называется спокойствием, уютом, умиротворением.
И даже где-то в глубине, в глубине вас, вы ощущаете, как это умиротворение проникает, достигает самых глубоких глубин, и вместе с ним входит что-то ещё.
Может быть как раз то, что чего ждала и искала какая-то внутренняя частица Вас, то, что было нужно, то чему пришло время сейчас найти, найти в Вас своё место, занять его, занять по праву.
И этому, этому можно позволить. позволить идти дальше. дальше и дальше так глубоко, как глубоко Вы готовы идти сейчас.
И может быть, это будет происходить само собой. И у вас есть время, есть время для себя, для того чтобы это продолжалось и даже тогда, даже тогда когда вы    узнаете что вам нужно возвращаться обратно. Это может происходить, происходить само по себе дальше, даже тогда, когда может быть, Вы забудете об этом, когда придёт время открыть глаза, придёт время разговаривать друг с другом.
Потому что какая-то глубокая частица вас будет помнить о том, что есть то самое место, тот уголок природы, в котором, в котором вы нашли частицу себя.
И когда Вам захочется, Вы сможете вспоминать о нём, путешествовать туда, даже не вспоминая.
Важно, чтобы где-то в глубине у вас нашлось, нашлось такое желание, и сейчас у вас есть время, время для себя, для того чтобы ещё раз насладиться этим местом.
Может быть для того чтобы, чтобы сказать до свидания перед тем, как Вы вернётесь сюда. И тогда, чувствуя своё тело бодрым, отдохнувшим. с ощущением лёгкости и свободы вы можете вернуться сюда и открыть глаза. открыть глаза и наблюдать, наблюдать и удивляться, удивляться и восхищаться теми знаниями, теми способностями, тому новому, а может быть и знакомому, что вы вновь откроете, или увидите в себе.

Расслабляющие техники с использованием дыхания.

Сандомирский М. Е.
Защита от стресса. Физиологически-ориентированный подход к решению психологических проблем (Метод РЕТРИ). — М.: Изд-во Института Психотерапии, 2001. —  336 с.
Рецензент: доктор психологических наук, профессор В. В. Козлов

Упражнение «Дышим животом»

Это очень простое упражнение предназначено для тренировки брюшного дыхания. Многим достаточно будет выполнить его всего-навсего один раз (в отличие от остальных упражнений, предназначенных для регулярных, повторных занятий).
Лягте на спину. Расслабьтесь. Начните дышать животом. Внимательно следите за тем, чтобы грудная клетка практически не принимала участия в дыхании. Для контроля положите ладонь левой руки на грудь, правой — на живот. Дышите животом и только животом, так, чтобы правая ладонь поднималась и опускалась при вдохе/выдохе, левая же оставалась неподвижной. (В качестве вспомогательного средства можно ограничить дыхательные движения грудной клетки принудительно, например, туго забинтовав ее или стянув с помощью подручного куска плотной ткани). Обратите внимание, что глубокое брюшное дыхание включает и содружественные движения таза (отодвигание назад на вдохе и выдвижение вперед — на выдохе).
Если вы обнаруживаете, что заданный режим дыхания начинает без особых проблем поддерживаться и сам по себе, без вашего контроля, можете через 3 — 5 минут переходить непосредственно к выполнению следующего упражнения.
Медико-физиологическое обоснование.
Брюшное дыхание — удобный и достаточно действенный инструмент нейтрализации тревоги, возбуждения, вспышек отрицательных эмоций, который зачастую оказывается достаточным для того, чтобы человек смог успокоиться в ситуации внезапного кратковременного стресса. Наряду с тем, что глубокое, медленное брюшное дыхание подсознательно ассоциируется с состоянием покоя и отдыха, его противострессовым механизмом является еще и стимуляция блуждающего нерва, способствующая общему расслаблению. Повышение тонуса блуждающего нерва (основного звена парасимпатической вегетативной нервной системы), противодействующее физиологическим проявлениям симпатической активации, вызванной внезапным стрессом, представляет собой составную часть описанной ранее реакции релаксации.

Упражнение «Осознавание дыхания»

Осознавание дыхания — простейший навык самонаблюдения, наблюдения за собственными ощущениями, за собственными физиологическими процессами (вспомним упражнение «Знакомство с собой»).
Итак, вы лежите на спине в расслабленном состоянии и дышите животом. Попробуйте действительно почувствовать свое дыхание.
Очень внимательно наблюдайте за всеми ощущениями, которые появляются при дыхании. Потратьте на это хотя бы 5 — 7 минут непрерывно.
Обратите внимание на следующие ощущения (можете найти еще массу дополнительных ощущений самостоятельно):
—  Прохождение воздуха через дыхательные пути. Проследите его прохождение через нос, носоглотку, затем через гортань и трахею (для тех, кто основательно подзабыл анатомию: гортань расположена в области шеи — там, где прои1упывается «адамово яблоко»; трахея продолжается ниже, входя в грудную полость). Обратите внимание, не возникает ли где-либо на этом пути ощущение препятствия прохождению воздуха.
—  Подъем и опускание грудной клетки при вдохе/выдохе. (Очень небольшое; не забывайте, что нужно дышать животом.)
—  Втягивание и выпячивание живота при вдохе/выдохе.
— Действитепьно прислушайтесь, в прямом смысле этого слова, к своему дыханию. Послушайте этот звук, звук своего дыхания. Заметьте, где он возникает.

Упражнение «Направленное дыхание»

Упражнение вырабатывает навык мысленного управления собственными ощущениями. Дыхание же используется как рабочий инструмент для этой цели. Навык является базовым для выполнения всех последующих упражнений.
Итак, потратьте несколько минут для приведения своего организма в нужное исходное состояние (расслабление, брюшное дыхание).
Понаблюдайте за внутренними ощущениями, связанными с дыханием (как при выполнении предыдущего упражнения). Найдите среди них ощущение, привязанное к области центра грудной клетки (примерно на уровне четвертого межреберья). Если ощущение локализуется поверхностно, то оно может напоминать прикосновение; если же вы чувствуете его где-то в глубине груди; то оно может напоминать тяжесть — впрочем, весьма умеренную, вполне терпимую. Понаблюдайте, как оно меняется при вдохе и выдохе. Изменения будут противоположными: если это ощущение прикосновения, внешнего давления, то обычно при вдохе оно усиливается, при выдохе же его «нажим» ослабевает. Если это ощущение внутренней тяжести, то обычно при вдохе тяжесть растет, «наливается», соответственно, при выдохе тяжесть уменьшается, «тает». Будьте очень внимательны: поначалу изменения могут быть едва заметными; по ходу наблюдения они обычно усиливаются (так устроено наше внимание). После появления устойчивого ощущения в центре грудной клетки, по-разному отзывающегося на вдох и выдох, дайте волю своей фантазии, вообразив, что дыхание, вдыхаемый воздух, помимо его движения через дыхательные пути, проходит еще и через этот участок, мысленно представив, что вы дышите через этот участок своего тела. Подышите подобным образом хотя бы 4-5 минут. Затем попробуйте таким же образом мысленно направить ваше дыхание в другие участки тела, например, в область переносицы; в область пупка; в область большого пальца на правой ступне... Словом, в любую произвольно выбранную область тела.
Медико-физиологическое обоснование и комментарий, вызванный особой важностью упражнения для дальнейшей работы
Но что же значит дышать якобы через какую-то часть тела? Что за нелепые фантазии? Естественно, это воображаемое дыхание, существующее лишь в представлении мозга. Физиологически никакого дыхания через кожу происходить не может. На самом деле ощущение «внелегочного» дыхания говорит о том, что установилась временная связь между двумя участками мозга: с одной стороны, воспринимающим информацию из дыхательных путей, от дыхательных мышц и, с другой стороны, получающим информацию из соответствующей области тела, не связанной с дыханием. В результате изменения ощущений в выбранном участке тела прежде всего ритмические колебания их интенсивности происходят синхронно с фазами дыхательного цикла (обычно ослабление интенсивности на вдохе и усиление — на выдохе). Образование подобной временной связи между различными очагами возбуждения в мозге, их влияние друг на друга лежат в основе различных практически полезных феноменов — борьбы с болью, умения управлять собственным пульсом, или артериальным давлением, или настроением. Критерием правильности выполнения упражнения (мысленного направления дыхания в заданную область тела) является синхронность дыхания и ощущений в выбранной части тела. Обычно отмечается одновременность и однонаправленность изменения интенсивности ощущений с фазами дыхательного цикла (например, усиление на вдохе и ослабление на выдохе).

Упражнение «Расслабляющее дыхание»

В этом упражнении используется различная психофизиологическая роль вдоха и выдоха:
•       вдох — возбуждает, мобилизует, усиливает мышечное напряжение, сопровождается ощущением прохлады;
•       выдох - успокаивает, рассеивает отрицательные эмоции, помогает расслаблению мышц, сопровождается ощущением тепла.
Будем использовать эту замечательную функцию выдоха для более полного расслабления и успокоения эмоций. Это очень просто — расслаблять мышцы именно в момент выдоха.
Используйте приобретенные ранее навыки расслабления, брюшного дыхания. После того как вы уже проделали процедуру мышечного расслабления, повторите ее еще раз, все время поддерживая дыхание животом. При этом мысленно представляйте движение и напряжение мышц на вдохе, расслабление — на выдохе, мысленно направляя дыхание в соответствующую группу мышц. После завершения процедуры сравните, насколько более полно вам удалось добиться расслабления, «подключая» дыхание. Затем непосредственно переходите к выполнению следующего упражнения, не выходя из достигнутого состояния расслабления.

Упражнение «Дыхание с облегчением»

Упражнение для тренировки навыка использования «успокоительной» функции выдоха (см. предыдущее описание). Прямые аналоги подобного способа дыхания используются в многочисленных религиозных практиках.
Вспомните о чем-нибудь неприятном, досадном, раздражающем. Наблюдая за внутренними ощущениями, найдите именно те, которые появились при неприятном воспоминании. Продолжайте думать о неприятном, одновременно продолжая следить за ощущениями, связанными с этими негативными мыслями. Начните дышать глубже животом, представляя каждый выдох как выдох облегчения (нечто подобное возгласу «О-ох-х...»), вместе с которым уходит часть неприятных ощущений, снимается часть тяжести, связанной с неприятными мыслями и воспоминаниями (и вы действительно чувствуете это с каждым выдохом).
Только не забывайте следить за процессом «снятия с души тяжести» непрерывно. Очень важно при выполнении этого упражнения направить внимание исключительно на внутренние ощущения, все время следить за ними, не отвлекаясь на новые неприятные мысли или воспоминания, которые могут последовать за первоначальными, если ваше внимание будет направлено на их поиск. Продолжайте дышать подобным образом не менее 5 — 7 минут. Перед выходом из упражнения сравните, насколько уменьшились неприятные ощущения и как изменилось настроение, эмоциональный фон.

Упражнение «Дыхание на счет»

Описание этого упражнения начнем с краткого физиологического обоснования. До сих пор мы использовали «симметричное» дыхание, в котором вдох и выдох «симметричны», одинаковы по времени. Помня о различной психофизиологической роли вдоха и выдоха, попробуем представить, что получится, если использовать разную продолжительность вдоха и выдоха, разное их соотношение. Очевидно, что мы получим два противоположных типа дыхания: дыхание с преобладанием вдоха — активизирующее (медленный, протяжный вдох, сменяющийся быстрым выдохом — напряжение, мобилизация, сбрасывание сонливости, усталости).
Дыхание с преобладанием выдоха — успокаивающее (быстрый вдох, медленный выдох — расслабление, снятие эмоционального возбуждения, ослабление боли, дискомфорта и прочих неприятных внутренних ощущений, неторопливый отдых, переход ко сну).
Соответственно наше очередное упражнение будет предназначено для выработки навыка «асимметричного» дыхания.
Истоки этого упражнения, традиционно применяемого в различных курсах аутогенной тренировки (Беляев Г.С. и соавт., 1977) и мышечной релаксации, уходят в далекое прошлое, в систему йогических дыхательных упражнений — пранаяму, или систему управления «жизненной энергией» — праной (Каптен Ю.Л., 1993; Зубков А., 1991).
Продолжительность вдоха и выдоха будем задавать с помощью счета; к примеру, ритм дыхания 4:2 будет означать долгий вдох (делая вдох, мысленно считаем: 1... 2... 3... 4...) и короткий выдох (на счет 1... 2...)
Обратите внимание, что в данном упражнении чередование вдоха и выдоха, в отличие от йоговского дыхания — пранаямы, осуществляется без пауз. И если ранее мы не акцентировали на этом внимание, то далее везде будем применять именно такой способ дыхания. Это так называемое «связное» или циркулярное дыхание, применяемое в таких техниках, как ребефинг, вайвейшн и «Свободное дыхание». По нашему мнению, оно гораздо проще и ближе к естественному (понаблюдайте за животными: как правило, они дышат без пауз). Вначале в данном упражнении, как и в предыдущих, будем использовать полезные свойства выдоха, растянув его, удлинив по сравнению со вдохом («успокаивающее» дыхание); затем потренируемся в «мобилизующем» дыхании.
Итак, расслабляемся и начинаем дышать животом в естественном ритме. Затем начинаем дышать «на счет», поддерживая соотношение вдоха и выдоха 3:3. Дышим в этом режиме в течение минуты или больше, до тех пор, пока установится самоподдерживающийся, как бы автоматический ритм дыхания.
Когда вы обнаружите, что не нужно больше думать о сохранении нужного дыхательного ритма, когда он будет поддерживать себя сам, без вашего вмешательства, переходите к следующему режиму, поддерживая его точно так же: 3:4; 3:5; 3:7; 3:9... и в обратном порядке, возвращаясь к отношению 3:3, и далее... 4:3; 5:3; 5:2... и активизирующий выход. Очень просто, не правда ли ? Проделайте упражнение еще и еще раз, при этом внимательно наблюдайте, как меняется ваше самочувствие и эмоциональный фон при «успокаивающем» и «мобилизующем» дыхании.


 

Психодрама в работе с алкогольной зависимостью.

Беседа с зеленым змием или в поисках правды на дне граненого стакана... (психодрама в работе с алкогольной зависимостью) / А.Г. Басова // Журнал практического психолога : научно-практический журнал : издается с января 1996 года : специальный выпуск: московский институт гештальт-терапии и консультирования / Ред. А.Г. Лидерс. – 2011. – №4 июль-август 2011. – С.3-11.
Беседа с зеленым змием или в поисках правды  на дне граненого стакана….
Басова А.Г.

Пропагандируя спонтанность как основу деятельности, психодрама сама является тому примером. С момента возникновения психодрама применялась в самых различных и неожиданных сферах. Зародившись в городском парке Вены в кругу детей, она успела заглянуть и в клинику для душевнобольных, и в школу, и в крупную компанию, даже в простую семью, не говоря о кабинетах психологов различных направлений. Эта статья посвящена применению психодрамы в клинической практике в целом, и работе различными видами зависимостей в частности.
Клинический уклон в психодраматической практике возник в начале ХХ века. Способствовал развитию этого направления, основатель психодрамы – Якоб Леви Морено. Он подробно описывает эту работу в тексте «Лечение психозов методом психодрамы».
Как считал Морено[4], психодраматический принцип в клинической практике состоит в предоставлении средств для объективации психотического опыта путем создания «воображаемой реальности». Для проигрывания фантазий пациента Морено использовал особый состав группы -  в качестве дополнительных «Я» выступали специально подготовленные  сотрудники клиники. Проигрывая свои фантазии, пациент приобретал точку соприкосновения между воображаемой и реальной реальностью. Рассматривая проблему перехода пациента в реальный мир, Морено ввел понятие «точек согласования» между реальностью и иллюзией.
Для психотических пациентов в качестве точек согласования выступали психодраматические сессии, благодаря которым пациент оставался в контакте с реальностью.
Следуя идеям Морено, Дэвид Киппер разрабатывает концепцию клинических ролевых игр, которые основаны не только на чувствах и инсайтах пациента, но и на моделировании поведения. Говоря о техниках ролевых игр, автор выделяет следующие: самопрезентация (представление самого себя), исполнение роли, диалог, монолог, дублирование, реплики в сторону, обмен ролями, техника пустого стула (иногда вспомогательый стул), техника зеркала.
Начиная разговор о специфике работы психодраматиста в наркологии, в первую очередь стоит повнимательнее вглядеться в самих пациентов.
Несмотря на то, что клинические симптомы у пациентов, страдающих алкоголизмом и наркоманией весьма схожи, даже не вооруженным взглядом можно отличить алкоголика от наркомана.  Все они проходят через абстинентный синдром (так называемый синдром отмены): это и недомогание у тех и у других, эмоциональные подъемы и спады, депрессия, неадекватная самооценка. Однако, контакт с окружающими они строят совершенно по-разному. Первые чрезмерно открыты, другие же наоборот возводят нерушимую стену между собой и обществом.
Наркоманы таинственны, высокомерны, замкнуты, манипулятивны – другими словами непонятны. Описывая свой 10-летний опыт работы с больными наркоманией, А. Щербаков и Ю. Власова[1] пишут об этом так: «…до той поры, пока алкоголь в нашей культуре относится к разрешенным психоактивным веществам, в терапевтической работе с алкоголиками мы не столкнемся с тем, что отпугивает иных психотерапевтов от работы с наркоманами, — отчуждением. < …..> Прикасаясь к бессознательному наших клиентов, мы встречаемся лицом к лицу с архетипом Чужака».
Другими словами, наиболее характерной чертой  наркоманов является их обособленность, склонность к уходу мир собственность фантазий. Таким образом, обращение к «дополнительной реальности» становится ключом в работе с ними.
Что же может помочь найти подход к больному алкоголизмом? Как уже сказано выше, алкоголики общаются с миром совершенно по-иному. В состоянии опьянения они обретают новую ресурсную роль и тогда нарушают все дистанции и границы. Народная поговорка : «Пьяному море по колено», является ярким тому подтверждением.
Образ алкоголика гораздо более ярко представлен в современной и традиционной русской культуре, чем образ наркомана.  Герои фильмов, страдающие алкоголизмом (например, Афоня из одноименного произведения) в большинстве случаев вызывают у зрителя смех, иногда сочувствие, в некоторых случая желание подружиться. Они эмоциональны, разговорчивы и несчастны. Несчастны потому, что сила чувства вины и ощущения собственной ничтожности, появляющимся с утра равноценна ощущению всемогущества, которое так легко им дарит алкоголь.
Такая неустойчивость самооценки и эмоций естественным образом проявляется  в психотерапии. Чаще всего это бравада и неспособность понять тяжесть своего состояния. Дополняет общее впечатление алекситимичность (неспособность осознавать и выражать свои чувства) таких протагонистов.
К. Гиммер[5] в работе с больными алкоголизмом опирался на идею о том, что  люди, страдающие алкогольной зависимостью, борются с неуверенностью и неосознавемыми страхами при помощи своего наркотика.
Следовательно, одну из ведущих ролей в психотерапии он уделял работе с неосознанными эмоциями и   управлению ими. Работе со страхом К. Гиммер уделял особое внимание. С его  точки зрения именно страх, больные пытались «залить» с помощью рюмки. Таким образом, при выведении страха на осознанный уровень потребность пациенты уже не прятались от него, употребляя алкоголь, а благодаря поддержке психотерапевта больные учились жить с этим страхом в реальной жизни.
После сбора анамнеза (истории жизни пациента)  К. Гиммер начинал работу с  проведения психодраматического интервью пациентов в роли различных частей тела. Например, после фразы пациента о том, что он хочет сократить употребление алкоголя, терапевт задавал ему следующий вопрос: «А что думает по этому поводу Ваша печень?»  - и предлагал войти в роль печени (желудка, селезенки, мозга и т.д.).  На последующей встрече терапевт ясно давал понять пациенту, что ему больше нельзя употреблять алкоголь в любых количествах. («Вы своё уже выпили»). Далее с помощью техники смена ролей К.Гиммер помогал найти ресурс для сохранения трезвого образа жизни: «Как Вы думаете, чего Вам не хватает для этого?». Пациенты называли такие качества как воля, уверенность в себе и т.д. и выбирали предметы, которые могли бы их символизировать. Однако терапевт не забывал о целенаправленности своей работы и в качестве дополнительного ресурса предлагал «страх». Первая реакция пациентов обычно была негативной, но после настоятельных убеждений они соглашались. Теме страха автор уделял 4- 5  встреч. Когда протагонист, начинал допускать наличие страха, он мог проигрывать роли неуверенного в себе или тревожного, приобретая при этом больше уверенности в себе, спокойствия и т.д. Дальнейшая работа могла касаться семейных проблем, ранних травм, отношению с самим собой – в общем, темам, свойственным любой терапевтической работе.
Автор статьи представляет читателю программу, используемую в работе реабилитационного отделения одного из наркологических диспансеров Москвы. Занятия с психологом развиваются в двух направлениях: обучающее и психокоррекционное. В первом случае пациенты получают дополнительные знания о своем заболевании и о том как с ним бороться. Они узнают о том, что некоторые ситуации и люди являются провоцирующими факторами, о том, что желание выпить ослабевает со временем и однократно принятого решения для этого недостаточно, знакомятся с аналогичными ситуациями из жизни других людей.
    Психокоррекционное направление имеет непосредственную связь с обучающими занятиями и состоит из следующих упражнений.:
1.Психодраматическое знакомство с этапами выздоровления – в основе этого упражнения лежит материал практических занятий  о том, что процесс выздоровленпия состоит из 4-х этапов: осознание проблемы, принятие решения (об отказе от употребления), этап действия, этап интеграции.
Данное упражнение является модификацией техники «шаг в будущее». Сначала в беседе психолог выясняет на каком этапе пациент находится по его мнению. После этого пациенту предлагается пройти через все этапы в психодраматическом пространстве, вне зависимости от того, на каком он находится на данный момент. На последнем этапе формулируется ресурс, получаемый при выздоролении. В некоторых случаях,  в поиске ресурса можно предложить пациенту сделать шаг в дальнейшее будущее.  Далее из ресурсной роли протагонист формулирует послание в себе самому в настоящем
Пример: пациент В.М.., 51 год,  
1 этап (осознание проблемы) : « Очень плохо тут… Даже думал, стоит ли жить дальше… Чувство вины»
П.: «Когда это было?»
В.М. : Начало сентября
2 этап ( принятие решения) « Стыдно…Попросил прощения у жены, и она меня простила, не оставила.. Стали теперь вместе на работу ходить, во время работы созваниваемся»
3 этап (действий) « Люди стали по-другому относиться, совсем уважать через 1-2 года будут.. сейчас рано еще»
4 этап ( интеграции) «Это ближе к пенсии, к 60 годам. Главное, чтобы здоровье было близкие не болели…. Может с женой дачу купим – буду копаться…»
Послание в «себе в настоящем» : « Не пей и – все!»
 2 .Выявление мотивов алкоголизации – упражнение «между двумя мирами». На сцене появляется 2 стула. Один из них символизирует состояние «трезвость», другой - «состояния опьянения». Протагонисту предлагается сесть на первый стул и рассказать о своих ощущениях, ко второму стулу он только подходит сзади и также рассказывает о том, чем это состояние является для него. Затем он встает между стульями и вспоминает состояние, когда у него возникает желание «выпить». На этом этапе появляется возможность выявить, какую функцию алкоголь выполняет в жизни протагониста и , следовательно, найти ресурс для отказа от последнего.
Пример, пациентка И.Б, 36 лет
И.Б ( на стуле «трезвость») – Ну, здесь мне хорошо…
Психолог: Что Вы чувствуете? Чем для Вас является это состояние?
И.Б.: Для меня это здоровье, хороший сон, готовность действовать, хорошие взаимоотношения с близкими.
Затем психолог предлагает И. Б. встать рядом со стулом, символизирующим состояние опьянения.
П:: А здесь как Вы себя чувствуете? Какая Вы?
И.Б.: Здесь я неуправляема, агрессивная, сон пропадает.
Далее психолог предлагает встать между стульями  и вспомнить состояние, в котором  И.Б. может обратиться к алкоголю. Пациентка называет это состояние «возбуждением» и описывает как состояние тревоги.
П:: Что нужно Вам в состоянии возбуждения для того, чтобы сесть на первый стул, т.е. остаться трезвой?
И.Б. : Смелость, что ли какая-то…
П: Выберите эту смелость. Какой предмет мог бы ее символизировать? (пациентка выбирает игрушечную гоночную машинку)  Станьте на время этой смелостью. Что она дает?
И.Б.( в роли смелости) : Благодаря мне И. может не обращать внимания на всякие глупости.
3. Поиск ресурсов для начала новой жизни – проводится психодрама «на столе» с использованием игрушек. Психолог предлагает протагонисту подумать, что ему нужно для того, чтобы начать жизнь без алкоголя. Каждый ресурс обозначается игрушкой со сменой ролей в классическом монораматическом варианте.
В некоторых случаях можно предложить пациенту страх перед дальнейшей жизнью как алкоголика в качестве ресурса. Такой прием эффективен в работе с пациентами с недостаточным уровнем критики к своему состоянию. Обозначив этот страх фигуркой на столе, пациент делает первый шаг к освобождению от иллюзии, что со временем он сможет «пить как нормальные люди».

4.«Разговор с бутылкой» - данное упражнение после обсуждения темы рецидива в рамках обучающего курса. Пациент должен «договориться» с бутылкой о том, как он будет взаимодействовать с алкоголем в дальнейшем.
Пример пациент В.Н., 52 года
Сцена 1: разговор с водкой (начало)
В.Н. – « Я к тебе больше не приду.»
«Водка» - Ты иди иди, все равно, ко мне вернешься, я подожду…  Будут моменты, когда я тебе понадоблюсь, ты знаешь… Тогда можно сразу хлопнуть – и полегчает, а потом по чуть-чуть..»
Психолог. : Водка, скажите, а Вы какая?
В.Н. (водка) : Я – добрая, я же всем только добра хочу, но вообще коварная… Все в моей власти… Сколько людей говорило, что больше ко мне не придут, но приходили же.. Правда есть такие, которые меня даже не пробовали (обиженно).
Далее в беседе водка не соглашалась отпустить В.Н. После чего психолог предложил поговорить с человеком, который никогда водки не пробовал. В.Н. легко определился с местом (скамейка в парке), но никак не мог вспомнить такого человека.
В.Н. « Нет таких людей… Те, кто водку не пробовали, пробовали вино или пиво… Есть те, кто может немного  выпить»
Психолог. «Хорошо, может кто-то из героев фильмов? Какие у вас фильмы любимые?»
В.Н. « Там все курят и пьют. Я боевики люблю»
Психолог. « Ну а восточные боевики?»
В.Н, Там травку жуют, а это то же самое.
Психолог:  А к примеру Микки Маус?
В.Н. «Как же? Он шампанское пил?»
Психолог. « Может быть герои сказок?»
В.Н. « Да… Илья Муромец… Хотя..? Он же с похмелья 30 лет на печке пролежал, а потом ему старцы какой-то воды особой дали.. Иван – дурак… этот может и не пил.. Хотя разве на трезвую голову щука привидится?»
Психолог. « Так это же Емеля был.. Может конек-горбунок»
В.Н. « Нет, кто ж просто так летает?»
Психолог. «Кто-то из зверей?»
В.Н. «Звери тоже пьют.. Знаете, я передачу смотрел… Когда алкогольное дерево вырастает, звери его едят… А может быть птицы?»
Психолог. « Может быть. Кто?»
В.Н. « Орлы , коршуны… Ну, сокол слишком маленький»

Сцена 2 : разговор с коршуном
Психолог.: Коршун, расскажи о себе. Как тебе живется без водки? Как это ты не пьешь?
В.Н. (коршун): Не к чему это, дел слишком много…Да и как я тогда летать буду..
 Психолог: В чем кайф для тебя? Смысл жизни?
В.Н. (коршун): В самой жизни наверно… В полете, в небе…Как поднимешься, крылья развернешь… внизу все такое маленькое, вот и мышка. Ну, конечно, не только у меня там моя вторая половина, выводок»
П. « В небе и с женой хорошо?»
В.Н. «Ну так она тоже летать любит…»
Психолог. : Коршун, что ты скажешь В.Н. о своей жизни?
В.Н. (коршун).: « Главное – не суетиться, я же летаю, мне не до этого.. У людей раньше, до революции тоже все по уму было: вспахал землю – урожай, и детей воспитывали и работать заставляли, учили заботиться о себе. Главное – наверно, что-то после себя оставить… Когда я вижу как маленькие спиногрызы – которым в горло пихаешь червяков- вырастают во второго меня … эх… Все дети спиногрызы….»
Психолог. В.Н. , а что Вам бы хотелось сказать коршуну?»
В.Н. : А что сказать? Уговорить его что ли?
Психолог. На что уговорить?
В.Н. Чтобы он водку попробовал
Психолог. Хорошо…
В.Н. : «Слушай, может все-таки попробуешь, водочки? Чуть-чуть…»
«Коршун» Нет, мне это не надо..
В.Н. : Да, ладно тебе, хоть по чуть-чуть, а?»
«Коршун»: Нет, ни к чему это.

После этого В.Н. сам вспомнил, что разговор с «водкой» нужно закончить
Сцена 3: разговор с водкой – завершение
В.Н. «Жизнь важна сама по себе. Так что я как-нибудь без тебя обойдусь».
«Водка»: Давай-давай, а я подожду.. Сколько таких говорило, что меня больше пить не будут? 10 вчера отказалось – сегодня 10 пришло»
Также и далее протагонист утверждал, что мнение «водки его не интересует»и он и так справится.
 Психолог. : А что Вы будете делать?
В.Н. : Я буду ходить мимо
Психолог. Ну, хорошо – ходите!
Протагонист стал прохаживаться мимо дивана постоянно оборачиваясь, на водку. После этого психолог предложил обмен ролями и продемонстрировал поведение В.Н. После этого показал, другой вариант – ходить мимо и не смотреть. После этого В.Н. сказал, что «если не смотришь, значит боишься», и психолог предложил так  и поступить.
В.Н. «Стоишь, ну и стой, чахни ! Я тебя  не боюсь»
У  «водки» не было ответа.

5.Поиск социальной поддержки – работа с социальным атомом. Протагонисту предлагается выбрать  значимых людей, которые могут поддержать его в решении отказаться от алкоголя. В каждой из ролей протагонист говорит об отношении к этому решению
6. Подведение итогов проведенной работы. Шаг за шагом протагонист проходит все занятия  и выбирает ленточки для обозначения и выражения  чувств и мыслей относительно каждого из них.
    Условия амбулаторного посещения не позволяют уверенно рассчитывать на обратную связь от каждого. Однако  те, кто приходят, не только рассказывают о своих успехах в рамках отказа от алкоголя, но и обращаются за помощью в решении простых человеческих проблем.
    Работа с людьми, страдающими алкогольной зависимостью, подобна прогулке по горному ручью с множеством подводных камней. Подводные камни – это  неосознанные эмоции и неудовлетворенные потребности, которые эти люди привыкли топить в алкоголе. Психодрама, в таком случае, помогает найти общий язык там, где у протагониста нет слов, но много чувств; открыть завесу, вроде бы такой понятной со стороны, и такой загадочной для ее обладателя, внутренней жизни алкоголика.


 

Исследование эффективности сочетания 12 шаговой программы и метода холотропного дыхания в структуре реабилитации пациентов с химической зависимостью.

Емельяненко В.А. врач-психотерпевт, сертифицированный специалист по холотропному дыханию, преподаватель кафедры психологии здоровья Южного Федерального Университета, г. Ростов-на-Дону, РФ
Емельяненко Александра, клинический психолог, гештальт-терапевт.

Афанасенко Инна Владимировна – к.психол. н., ст. преподаватель каф. психологии личности факультета психологии ЮФУ,  г Ростов-на-Дону, РФ

Проблема немедицинского употребления психоактивных веществ с последующим развитием болезненной зависимости от них является одной из самых актуальных для современного человечества. С нашей точки зрения, понимание всей глубины проблемы химической зависимости не может быть достигнуто без учета и использования трансперсональных измерений психики. С точки зрения трансперсональной психологии корни химической зависимости нужно искать в тяжелом духовном кризисе, проживаемом человеком, а широту распространения этого заболевания связывается с глобальным духовным кризисом всего человечества. Один из основателей трансперсональной психологии С.Гроф  рассматривает духовный кризис как кризис личностной трансформации, основанный на осознавании индивидом несостоятельности материалистических ценностей и настоятельной потребности раскрытия духовных измерений бытия [3, 4]. В одних случаях духовный кризис может проявляться непосредственным проживанием трансперсонального опыта, который несет в себе колоссальный терапевтический потенциал, однако для его успешной интеграции, как правило, требуется поддержка опытного психотерапевта. В других случаях нераспознанная духовная потребность может замещаться патологической зависимостью и быть сильно затемнена разрушающей и саморазрушительной природой расстройства. Существует данные о том, что для многих людей за пристрастием к наркотикам, алкоголю и т.п. стоит нераспознанное стремление к духовным измерениям. Сами химически зависимые характеризуют свою болезнь как «духовное банкротство», «опустошенность», а выздоровление как «духовное раскрытие», «возрождение». Они часто отмечают свою потребность в поисках непознанных сфер жизни, жажду чего-то нового, постоянное чувство неудовлетворенности. Исследование Николаевой выявило в качестве причины начала употребления наркотиков и алкоголя чувство неудовлетворенности и поиск новых ощущений у 64,8% опрошенных. Часть респондентов связывала свое состояние, возникшее в результате первого приема алкоголя или наркотика, с переживанием некоего духовного опыта, всеобщей доброты и псевдоединения. Действительно, существует поверхностное сходство между мистическими состояниями и состоянием опьянения, вызванными алкоголем и наркотиками. В обоих видах состояний общим является ощущение растворения  индивидуальных границ, исчезновение беспокоящих эмоций и ощущение приподнятости над повседневной суетой. У. Джеймс описывая этот феномен, отмечал, что влияние алкоголя на род человеческий объясняется его свойством возбуждать мистические способности человеческого естества, обычно придавленные к земле холодными фактами и критической рассудительностью часа трезвых занятий, а также, что трезвость умаляет, проявляет беспристрастие и запрещает, хмель расширяет, объединяет и разрешает. Значимость понимания данного феномена для эффективной терапии он очень кратко выразил в своем знаменитом утверждении: «Лучшее лечение для дипсомании – религиомания» [17]. Таким образом, человек ошибочно принимает опьянение за путь удовлетворения глубинной духовной потребности, однако этот путь неизбежно ведет к развитию зависимого поведения и таких тяжелых заболеваний, как наркомания и алкоголизм.
Парадоксальность данной ситуации состоит в том, что употребление психоактивных веществ в качестве средства решения духовных проблем, как раз усиливает их и уводит от их решения, формируя замкнутый круг зависимости. Однако, в подобных случаях важно помнить о том, что основа этого патологического круга зависимости лежит именно в духовном поиске, который отражается и на индивидуальных особенностях личности, и на ее социальных взаимоотношениях, не ограничиваясь только ими. Еще К.Г. Юнг отмечал, что только глубокое духовное переживание может спасти человека от разрушительного действия алкоголя знаменитым изречением «spiritus contra spiritum»[18]. Таким образом, на наш взгляд, именно духовно (и трансперсонально) ориентированные подходы к решению проблемы химической зависимости являются наиболее эффективными в мировой практике на сегодняшний день.
Примером такого подхода является самая известная программа по лечению и реабилитации больных наркоманией и алкоголизмом «12 Шагов», лежащая в основе групп Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов и других групп самопомощи, а также активно используемая профессиональными центрами терапии зависимости. В этих «12 шагах» избавления от алкогольной и наркотической зависимости описан нелегкий путь тысяч алкоголиков и наркоманов, которые обрели трезвость.
Принципиальным является то, что «12 шаговая» программа спонтанно возникла из среды самих химически зависимых, и в этом ракурсе может быть расценена, с нашей точки зрения, как естественная попытка самоисцеления общества, своеобразный «иммунный» ответ социума на проявление духовного кризиса. Данная программа настолько эффективна и универсальна, что по мнению К. Грофа,  может быть взята за основу и другими группами поддержки в духовном кризисе [3,4]. Важен тот факт, что при всестороннем учете биологических, психологических, социальных и духовных аспектов химической зависимости, в ней ведущая роль отводится именно духовному преображению.
В программе 12 Шагов впервые был описан непростой путь трансформации тех, кто столкнулся с процессом смерти – возрождения в своей жизни, кто коснулся самого дна и смог подняться наверх. Однако, отмечается, это очень опасный путь, который нередко заканчивается физической смертью в результате самоубийства, несчастного случая или осложнений от приема психоактивных веществ. Это делает необычайно важным существование специальных центров терапии зависимости, где люди находят помощь в осознании глубины своих проблем и поддержку в прохождении духовного кризиса. В таких центрах, использующих в качестве основы программу 12 Шагов» работают врачи, психологи и консультанты по химической зависимости, которые сами являются выздоравливающими наркоманами и алкоголиками. Профессиональный подход сочетается с искренним принятием и состраданием со стороны тех кто сам прошел через нелегкий процесс трансформации. С учетом того, что для глубокого осознания 12 шаговой программы требуется непосредственное проживание и контакта с духовными (и трансперсональными) измерениями сознания, неоценимую помощь в структуре терапии в таких центрах оказывает применение интенсивных интегративных психотехнологий.
В связи с вышесказанным, мы пришли к мнению, что при лечении химически зависимых пациентов целесообразно сочетать программу 12 Шагов с методами интегративной трансперсональной психологии, в частности с холотропным дыханием. Метод холотропного дыхания позволяет актуализировать переживания трансперсональных измерений психики, а теоретический фундамент трансперсональной психологии обеспечивает адекватное понимание и интерпретацию переживаний клиента с учетом картографии его психики, что способно значительно повысить качество терапевтического процесса.
На базе клиники психотерапии «Дом у Дороги» и Центра терапии зивосимости «Спарта» в г.Ростове-на-Дону (РФ) нами было проведено экспериментальное исследование эффективности сочетания в реабилитационной программе для зависимых пациентов 12 шагового подхода с методом холотропного дыхания, разработанного Станиславом и Кристиной Гроф. В процессе апробации использовались различные схемы, однако именно сочетание этих двух компонентов позволило добиться максимального эффекта за счет своей простоты, глубины воздействия и взаимодополняемости.
Таким образом, целью исследования явилось изучение эффективности сочетания программы 12 Шагов с методом холотропного дыхания в реабилитации зависимых (алкоголиков и наркоманов).
Объектом исследования выступили 847 химически зависимых пациентов  (наркоманов и алкоголиков). 647 человек вошли в экспериментальную группу (в которой сочетались программа 12 Шагов и метод холотропного дыхания). 200 человек вошли в состав контрольной группы (в которой не проводилось холотропное дыхание).
Для реализации исследования были поставлены и в дальнейшем решены следующие задачи, направленные на создание условий для внедрения метода холотропного дыхания в структуру этапно-реабилитационной программы:
 1) Обеспечение материальной базы: помещение, музыкальная аппаратура, маты, одеяла и т.п.;
2) теоретическая и практическая подготовка персонала, включающая:  а) прослушивание курса лекций по следующим темам: специфика метода холотропного дыхания и ожидаемые эффекты от его сочетания с программой 12 шагов; картография человеческой психики по С.Грофу; целительные возможности необычных состояний сознания; трансперсональные концепции зависимостей; б) отработку основных навыков поведения в сессии холотропного дыхания.
3) теоретическая и практическая подготовка клиентов, включающая: а) курс лекций, направленных на ознакомление слушателей со спецификой метода холотропного дыхания и его возможностями, правилами поведения в ходе сессии холотропного дыхания, видами возможных переживаний в соответствии с картографией бессознательного психики (по С.Грофу); б) отработку основных навыков поведения в сессии холотропного дыхания.
4) подбор клинического и психологического инструментария для проведения исследования.
Методы исследования включали в себя: клиническое наблюдение, опрос, психологическое тестирование (шкала Спилбергера-Ханина для определения личностной и ситуативной тревожности, тест Басса-Дарки  для определения индексов враждебности и агрессивности), статистическую обработку данных.
Процедура исследования: 1) с поступившими в клинику и в центр пациентами проводились клиническое обследование, первичное интервью, психологическое тестирование; 2) организовывалось прослушивание специального курса лекций по холотропному дыханию, по окончанию которого пациенты выражали (или не выражали) в письменном виде свое согласие на применении этого метода в своей реабилитационной программе; 3) реализовывался этап отработки практических навыков для холонавтов; 4) реализовывалась непосредственно реабилитационная программа (включающая и не включающая метод холотропного дыхания в зависимости от выбора пациента); 4) по окончанию реабилитационного курса проводилось повторное психологическое тестирование; 5) В течение 1 года после прохождения основного курса реабилитации реализовывалась амбулаторная программа реабилитации пациентов.
 В течение всего периода исследования (1998-2008??)
осуществлялась постоянная связь с пациентами-участниками исследования (или их родственниками), фиксировались все случаи срывов, изменения социального, психологического и профессионального статуса, семейного положения и т.п.
В качестве показателей эффективности реабилитации зависимых пациентов рассматривалось: процентное соотношение показателей количества сохраняющих трезвость свыше 24 месяцев пациентов и количества ушедших в срыв пациентов; снижение показателей уровня ситуативной и личностной  тревожности, индексов враждебности и агрессивности к концу курса реабилитации. В качестве срыва считалось употребление любого психоактивного вещества (наркотики, алкоголь).
Продолжительность курса реабилитации составила 30 дней. Холотропное дыхание в экспериментальной группе проводилось 2 раза в неделю.
Гипотезой исследования явилось предположение, что эффективность реабилитации зависимых пациентов увеличится в результате сочетания в их курсе реабилитации программы 12 Шагов с методом холотропного дыхания.
При оценке качества ремиссии учитывались: способность к ресоциализации, включая начало или продолжение учебы в высших учебных заведениях, работу, заработок, степень субъективной удовлетворенности жизнью, способность к установлению устойчивых межличностных взаимоотношений, создание и сохранение семьи, ориентация на продолжение глубинного самоисследования, социальный и личностный рост.
Нами были получены следующие результаты исследования.
В результате проведения реабилитационной программы для зависимых (включая основной курс и амбулаторное лечение), были выделены три группы пациентов: а) сохраняющие трезвость свыше 24 месяцев; б) имеющие срыв (один или несколько), но продолжившие лечение в рамках реабилитационной программы в течение 24 месяцев; в) имеющие срыв и не вернувшиеся в программу реабилитации.
В экспериментальной группе вдвое выше по сравнению с контрольной группой оказался процент пациентов, остававшихся трезвыми свыше 24 месяцев без срывов (соответственно 36% и 18%), и более чем в 2,5 раза выше процент пациентов, имеющих срыв, но продолживших лечение в течение 24 месяцев (29% и 11%). Количество имеющих срыв и не вернувшихся в программу реабилитации составило соответственно 35% в экспериментальной группе и 71% - в контрольной группе. (Диаграмма 1)

Диаграмма 1.

Таким образом, в экспериментальной группе, сочетавшей метод холотропного дыхания наряду с программой 12 Шагов, 65% пациентов прошли полную реабилитационную программу (основной курс и амбулаторное лечение) и в течение 24 месяцев регулярно осуществляли непосредственный контакт с терапевтом, что  почти вдвое больше, чем в контрольной группе (29%). Соответственно, выявлено обратное процентное соотношение  количества пациентов, ушедших в срыв и не вернувшихся в программу (34% и 71%).
В результате качественной оценки результатов клинического наблюдения было выявлено, что пациенты контрольной группы, в структуру терапии которых не входил метод холотропного дыхания, демонстрировали высокий уровень сопротивления прохождению программы (например, идее капитуляции первого шага), жаловались на непонимание «Высшей Силы», духовных принципов программы, идеи «препоручения» третьего шага, чаще ограничиваясь рациональными, а то и вовсе формальными объяснениями. В отличие от них, большая часть пациентов экспериментальной группы, в которой сочеталась программа 12 Шагов с методом холотропного дыхания, отмечала неожиданные интуитивные прозрения, связанные с аналогией «капитуляции» и смерти «старого Я», глубокое проникновение в идею Высшей Силы с нахождением неформальных доказательств ее присутствия в жизни. Также они указывали на большое количество синхронностей и связей в повседневной жизни с переживаниями в холотропных состояниях сознания, дающих доступ к проживанию духовных измерений. Кроме того, в данной группе быстро достигалась хорошая терапевтическая атмосфера доверия и взаимной поддержки среди пациентов, большая готовность к внутреннему исследованию взамен защитных форм реагирования, большая укорененность в настоящем моменте и мотивация на продолжение выздоровления, что далеко не всегда достигается с помощью вербальных методов терапии.
Глубокие эмоциональные переживания в сессиях холотропного дыхания способствовали более глубокому пониманию постулатов программы 12 Шагов.
Клинические данные и результаты наблюдения были подтверждены результатами психологического тестирования. У всех пациентов в начале курса реабилитации выявлены высокие показатели ситуативной и личностной тревожности, враждебности и агрессивности (Диаграмма 2), что подстверждает данные, представленные в психологической литературе [2,7].
Авторами отмечаются более выскоие показатели как ситуативной, так и личностной тревожности у зависимых от ПАВ [2]. У респондентов с опытом химической аддикции психологический профиль включает ранимость, обидчивость, трудности эмоционального переключения в стрессовых ситуациях, повышенный уровень агрессивности и последствий травматического стресса, что в целом свидетельствует о более высоком уровне их социально-психологической дезадаптации, психопатизации по сравнению с респондентами, не страдающими зависимостью от ПАВ[7].  
В результате реабилитационного курса у пациентов обеих групп, экспериментальной и контрольной, выявлена тенденция к снижению показателей ситуативной и личностной тревожности, враждебности и агрессивности (в баллах – б.).
Однако, снижение показателей средних значений личностной и ситуативной тревожности к концу курса реабилитации больше выражено в экспериментальной группе (с 57,8б. и 55,7б. до 37,4б.и 36,2б.соответственно) по сравнению с контрольной группой (с 57,6б. и 59б. до 45,8б.и 45,42б.соответственно) (Диаграмма 2).

Диаграмма 2.
      
   Также в большей степени выражено снижение показателей средних значений индексов враждебности и агрессивности в экспериментальной группе (с 29,2б. и 16,2б. до 20,2б. и 6,3б. соответственно) по сравнению с контрольной группой (с 29,7б. и 16,7б. до 24,8б. и 10,1б. соответственно), с учетом примерно одинакового уровня выраженности этих показателей в обеих группах в начале курса реабилитации. (Диаграммы 3 и 4).


Диаграмма 3.

 


Диаграмма 4.

В экспериментальной группе отмечаются более высокие показатели качества ремиссии, а именно: способность к ресоциализации,  заработок, степень субъективной удовлетворенности жизнью, способность к установлению устойчивых межличностных взаимоотношений, создание и сохранение семьи, ориентация на продолжение глубинного самоисследования, социальный и личностный рост.
Таким образом, полученные результаты исследования подтвердили выдвинутую нами гипотезу о том, что эффективность реабилитации выше при совместном использовании в схеме терапии программы 12 Шагов и метода холотропного дыхания.
В заключение, хотелось бы выделить следующие важные моменты:
•    Во-первых,  эффективность  любого психотерапевтического метода зависит от профессионализма и личностных качеств психотерапевта, что применительно в данной модели подразумевает выполнение двух обязательных условий: а) наличие собственного опыта выздоровления от химической зависимости у терапевта, или, как минимум, доскональное знание и понимание им сути программы 12 Шагов; б) полноценное владение методом холотропного дыхания, что обеспечивается подготовкой терапевта по программе Grof”s Transpersanal Traning.
•    Во-вторых, необходимым условием эффективности лечения выступает полное принятие и понимание применяемых в реабилитации методов персоналом клиники, достижению которого способствует теоретическая и практическая его подготовка. Роль персонала при подобной схеме работы заключается не столько в моделировании процесса выздоровления, сколько в следовании и поддержании естественного процесса трансформации, демонстрируемого самими пациентами, что превращает взаимодействие пациентов и персонала в увлекательное путешествие, полное неожиданных открытий.
В рамках нашего исследования все указанные условия были соблюдены, что и послужило залогом эффективности полученных результатов.
Описанная нами модель сочетания двух указанных подходов к лечению зависимостей стала результатом трансперсонального осмысления химической зависимости и, на наш взгляд, может служить одним из эффективных вариантов программы реабилитации для людей страдающих химической зависимостью.



Данное методическое пособие составил медицинский психолог Тараянц. А.В.

Материалы подготовлены на основе учебно практических семинаров, проходивших в филиале №8 МНПЦ Наркологии, совместно с МСПП, в 2011-2012 годах.
По вопросам обучения обращаться - Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

109390, г. Москва, ул. Люблинская, д. 37/1, телефон: +7 (495) 660-20-56
Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы

Госпитализация +7 (499) 178-27-59

Горячая линия + 7(495) 709-64-04

Расписание собраний групп самопомощи на территории МНПЦ наркологии:

- Вторник : И-Анон (родственники игроков)
- Среда: Анонимные Алкоголики 14.15
- Четверг: Анонимные Наркоманы 19.00
- Пятница: Анонимные Игроки 19.00
- Пятница: Ал-Анон ( родственники алкоголиков ) 19.00
- Пятница: ВДА ( Взрослые Дети Алкоголиков ) 19.00
- Суббота: Анонимные Игроки 16.00

Консультации для родственников по вопросам госпитализации и лечения по понедельникам и четвергам с 17 до 20 часов.
 "Лечение в клинике Центра - БЕСПЛАТНОЕ для жителей г. Москвы. Пациенты, проживающие в Московской области и других регионах РФ, могут быть госпитализированы в Центр на бюджетной основе по направлению Департамента здравоохранения города Москвы."


Литература.

1.    Бабаян Э.А. /"Динамика развития наркомании в Российской Федерации" /1988 г.
2.    Волкова Е.А. Личностные особенности гемблеров и наркозависимых [Текст]/ Е.А.Волкова, А.Ю.Егоров // Наркология: научно-практический журнал. – 2007.  №4, с.39-43.
3.    Гроф К../ «Жажда целостности»/ Издательство института трансперсональной психологии, Москва 2000.
4.    Гроф С., Гроф К /”Духовный кризис”/, Независимая фирма “Класс”, Издательство института трансперсональной психологии, Москва 2000г.
5.    Гроф С., Гроф К./ «Неистовый поиск себя»/ Издательство института трансперсональной психологии, Москва 1996г.
6.    Гроф С./ «Психология будущего»/ Издательство института трансперсональной психологии, Москва 2001г.
7.    Кадырова Э.З. Клинико-психологические особенности криминальной агрессии в структуре психопатоподобного изменения личности у осужденных мужчин вследствие алкогольной и наркотической зависимости / Автореф. дис. На соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Оренбург. 2007.
8.    Капра Ф.. /Паутина жизни/Издательство «София», 2002г.
9.    Козлов В. /Работа с кризисной личностью/, Издательство института психотерапии, Москва 2003г.
10.    Козлов В., Майков В., /”Основы трансперсональной психологии”/ Издательство института трансперсональной психологии Москва 2000г.
11.    Лоуренс С. Фридман, Николас Ф. Флеминг, Дэвид Х. Робертс, Стивен Е. Хайман, Наркология, издательство Бином, Москва 1998.
12.    "Откуда тупики наркологической практики" /Медицинская Газета” №73 11.09.98.
13.    Практикум по психологии личности / О.П.Елисеев. – 2-е изд., - СПб.: Питер, 2003.
14.    Приказ №68 Минздравмедпрома РФ от 22.02.96г. "Об исполнении федеральной целевой программы "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотикам и их незаконному обороту на 1995-1997 годы"
15.    Пятницкая И. "Наркомании" Медицина 1994г.
16.    Шабанов П. /"Руководство по наркологии" /Издательство "Лань" Санкт-Петербург. 1998г. с. 209.
17.    Юнг К./”Бог и бессознательное”/ Издательство АСТ-ЛТД, Москва1998г.
18.     James, W. Warietes of Religious Experience. New York: Collier, 1961.
19.    McLellan A.T., Arndt I.O., Metzger D.S., Woody J.G., O'Brien C.P. The effects of psychosocial services on substance abuse treatment. JAMA; 269: 1953-1959, 1993.
20.    Woody, G.E., McLellan, A.T. et al. Twelve-month follow-up of psychotherapy for opiate dependence. Am. J. Psychiatry 144/ 590-596, 1987.
21.    Играть по-русски”. Психодрама в России: истории, смыслы, символы (Коллективная монография)/ Составители Е.В. Лопухина, Е.Л. Михайлова — М.: Независимая фирма “Класс”, 2003. — 320 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып.105).
22.    Киппер Д.Клинические ролевые игры и психодрама независимая фирма «КЛАСС», М.: 1993г
23.    Кулаков С.А. , Ваисов С.Б.Руководство по реабилитации наркозависимых – Спб.: Речь, 2006. – 240 с., илл
24.    Кулаков С.А., Миназов Р.Д. Психодрама в комплексной реабилитации наркозависимых / Психодрама и современная психотерапия, 2007 - №3 –  с. 15-26.
25.    Морено Я.Л., Лечение психозов с помощью психодрамы, Институт Психодрамы, Beacon House , Нью-Йорк, 1945
26.    Эрлахер-Фархас Э. Йорда, К . Исцеляющая встреча от психодрамы к индивидуальной практике. / пер. с нем.: Ника-Центр, 2004
27.     Банщиков В.М., Короленко Ц.П. Алкоголизм и алкогольные психозы. Москва. Первый московский медицинский институт,  1968.
28.     Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю. К вопросу о патологии воображения при височной эпилепсии. В: Эмоции и воображение. Всероссийское общество невропатологов и психиатров. Москва.,1975.
29.     Руководство по аддиктологии. Под ред. проф. В. Д. Менделевича
        Главный редактор И. Авидон Заведующая редакцией О. Гончукова
        Художественный редактор П. Борозенец Корректор А. Борисенкова
        Директор Л. Янковский Подписано в печать 20.12.2006. Формат 60x100 1/16. Печ.л.48. Тираж 2000 экз. Заказ № 3806
30.     Изард К. Э. Психология эмоций. — СПб, 1999.
31.     Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Факторы, способствующие развитию химических аддикций. Психологические и социокультурные аспекты профилактики нарко-алкогольной зависимости: Сб. научных работ /Под ред.М.С.Яницкого -Кемерово. Тип.   «Никалс», 2000. -88-97.
32.     Казаковцев Б. А. Организация психиатрической помощи. — М., 1996.
33.     Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. Л., 1982.
34.     Леонтьев А. Н. Деятельность, сознание, личность. — М., 1977.
35.     Личко А. Е. Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков. — Л., 1983.
36.     Майерс Д. Социальная психология. — СПб, 1997.
37.     Мэй Р. Искусство психологического консультирования. — М., 1994.
38.     Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. — М., 1998.
39.     Мясищев В. Н. Личность и неврозы. — Л., 1960.
40.     Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. — М., 1987.

Добавить в закладки

Добавить сайт в закладки

Поиск

Контакты

             Форма обратной связи
             E-Mail: tarayants@mail.ru
             Тел: 8 (926) 235-21-49

 

Счетчик