Skip to content
Среда, Май 23, 2018

Желчные камни и хирургия желчных путей. с.п. фёдоров

У нас вы можете скачать книгу желчные камни и хирургия желчных путей. с.п. фёдоров в fb2, txt, PDF, EPUB, doc, rtf, jar, djvu, lrf!

Березкина, написанную при ближайшем моем консультативном участии, и работы моих учеников Н. М Тальмана и Н. Финкельштейна особенно богата литературными указаниями. Кроме того, точное знание анатомии данной области позволяет предварительно составить план операции и дополнить его или видоизменить соответственно встретившимся затем аномалиям или патолого-анатомическим изменениям.

Та же анатомия помогает объяснять и клинические явления и, стало быть, ставить наиболее верную диагностику в каждом данном случае. Поэтому мы и видим, что хирурги за последнее время особенно энергично или сами занимались изучением интересовавших их областей, или побуждали специалистов-анатомов к пересмотру и пополнению прежних анатомических данных, в виду вновь нарождавшихся запросов практической хирургии.

Анатомия желчных путей представляла собою как раз одну из таких недостаточно изученных областей к тому времени, когда появилось и стало развиваться хирургическое лечение желчнокаменной болезни. При все более и более частых операциях на желчных путях хирурги скоро убедились, что нередко положение желчного пузыря и топографическое отношение протоков и сосудов ligamenti hepato-duodenalis не соответствовали имевшимся данным нормальной анатомии, что попадались неизвестные еще аномалии в ходе желчных протоков, крупных кровеносных сосудов и т.

Правда, что при операциях по поводу желчнокаменной болезни. Я не хочу сказать этим, что все искусство оперирования на желчных путях зависит только от точного знания нормальной анатомии.

Наоборот, это такая область в оперативной технике, где опытный в операциях на желчных путях хирург найдется гораздо скорее и более целесообразно сделает операцию, чем малоопытный, потому что, кроме нормальной анатомии, здесь надо знать хорошо и патологическую, а это достигается только многолетним опытом. Ни в одной области не приходится хирургу бывать иногда в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и; нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции.

Благодаря неопытности хирурга, многие операции могут остаться недоделанными или неправильно законченными, что грозит продолжением болезни, а в худшем случае и смертью. Поэтому я должен посоветовать хирургам, не очень опытным в операциях при желчнокаменной болезни, выбирать вначале более легкие случаи и при операциях внимательно изучать все встречающиеся патологические изменения и аномалии.

Чтение классических работ Кehr, Korte, Bland-Sutton по желчнокаменной болезни имеет несомненно тоже большое значение, но одно чтение само по себе не даст ни достаточного опыта, ни хорошей техники. Переходя к нормальной анатомии желчного пузыря и желчных путей, я буду излагать Пузырь имеет конусообразную или грушевидную форму и широкой своей частью обращен книзу; длина его равняется 7 9. В нем различают среднюю часть тело, нижнюю часть, которая называется дном пузыря, и верхнюю, наиболее узкую, шейку его.

Очень редко пузырь совершенно отсутствует или развит рудиментарно. Тело пузыря, составляющее большую часть его, лежит in fossa vesicae felleae, которая составляет нижнюю часть fossae sagittalis dextrae hepatis. В этой ямке ложе пузыря пузырь удерживается сравнительно рыхлой соединительной тканью, из которой легко может быть выделен, и целым рядам маленьких сосудистых веточек, соединяющих его с печенью.

Нижняя его поверхность соприкасается обыкновенно или с верхушкой вертикальной части duodeni, или с участком поперечноободочной кишки. Однако, нередко, благодаря конфигурации грудной клетки или самой печени, пузырь перемещается то более кнутри, то более кнаружи. Если он лежит более Не хватает страницы 1 тока шейка отделяется поперечной складочкой. Надо заметить, однако, что в общем границы между шейкой пузыря, его телом и началом пузырного протока выражены обыкновенно очень слабо.

Веman, Testut, Волыицев и Суслов посвятили много труда для изучения положения шейки при различных степенях наполнения пузыря. Этот вопрос особенно разработали Волынцев и Суслов и постарались тщательно описать всевозможные отношения шейки пузыря к пузырному протоку и преподать правила для успешной катетеризации этого протока со стороны желчного пузыря.

Их анатомические исследования не имеют, однако, существенного значения для хирурга, прежде всего потому, что хирургу во время операции нет обыкновенно никакой надобности зондировать пузырный проток со стороны шейки, а во-вторых, потому, что даже удачная попытка зондирования ровно ничего не прибавляет к данным, найденным при операции. Действительно, если при вскрытии желчно- Рис. Если же мы не находим в пузыре желчи, т. Диагносцировать с уверенностью камень зондом нельзя даже в более крупном желчном протоке, а рубец или инфильтрат вообще не поддаются определению зондом, и всякий хирург-клиницист знает теперь, что через найденный непроходимым во время операции пузырный проток вдруг, спустя 6 10 и более дней после холецистостомии, когда рассосутся инфильтраты, может начать вытекать желчь.

Гораздо интереснее объяснение Суслова о причине изгиба шейки пузыря. Суслов пишет об этом так: Этим же могут объясняться и скручивания или изгибы шейки, о которых говорит Sарреу. Висцеральная брюшина проходит над шейкой пузыря и покрывает ее всю так же, как и ductus cysticus, переходя дальше в lig.

Нижняя поверхность тела пузыря также покрыта брюшиной, которая составляет собой непосредственное продолжение серозного покрова печени. Благодаря этому брюшинному покрову, желчный Такой пузырь можно называть vesica pendulans; вообще отношение серозного листа брюшины к желчному пузырю очень похоже на таковое же у слепой кишки coecum mobile. Подвижность эта бывает иногда настолько велика, что Krukenberg находит возможным говорить даже о блуждающем желчном пузыре".

Имея такую длинную брыжейку, mesocystis пузырь при перекручивании ее может подвергнуться омертвению, при клинических явлениях очень острого холецистита, на что имеются уже литературные указания. Верхняя поверхность тела пузыря, лежащая в fossa vesicae felleae и обыкновенно брюшиной не покрытая, при наличии брыжейки, конечно, тоже одета серозным покровом.

Внутрипеченочное положение желчного пузыря. Бужиннообразный желчный пузырь со свободным дном. Только что приведенное описание формы и положения желчного пузыря можно считать более или менее типичным.

Однако, имеется еще много индивидуальных вариаций в форме пузыря и отношении к серозному покрову брюшины, которые надо считать тоже нормальными. Знать их важно хирургу для того, чтобы при операции не находить патологических изменений в желчном пузыре там, где их нет. Я уже упоминал о случаях, когда пузырь со всех сторон окутан брюшиной, так что висит, как на брыжейке, длиною иногда до 5 см.

Пузырь погружается тогда глубоко в паренхиму печени, иногда настолько, что в области дна его он как глаз" выглядывает на передней поверхности печени через дефект в ее паренхиме. Шейка пузыря лежит большею частью только подбрюшинно рис.

Внутрипеченочное положение пузыря, конечно, затрудняет иссечение его. При плоском ложе пузыря иссечение его тоже легче, чем при глубоком ложе. Пузырь в форме песочных часов с отонической шейкой. Нормальный согнутый под углом желчный пузырь. Вариации формы пузыря чаще встречаются в области шейки, чем в области тела его.

Здесь перехваты могут быть выражены настолько, что пузырь принимает форму песочных часов рис. Одностороннее существование такого перехвата дает перегибы пузыря вправо рис. Тело и шейка пузыря стоят в таких случаях друг к другу под углом, причем это не зависит от каких-либо рубцов или патологических сращений.

Шейка и тело соединены между собой соединительнотканной перемычкой 9 а , по разделении которой ясно показывается и становится доступной шейка пузыря 9 b. Чаще всего встречаются перегибы влево. Это, по Kehry, пузырь формы почтового рога". Перегнутый влево пузырь со свободным дном. Тело пузыря и его шейка соединены между собой соединительной тканью, b соединительнотканные тяжи рассечены и тело пузыря приподнято.

На самой шейке, равно как и на ближайшей к ней части d. Все подобные изменения могут теоретически служить некоторым препятствием для оттока желчи из пузыря. Строение желчного пузыря Стенка желчного пузыря относительно тонка и состоит из трех слоев: В последнем на местах, покрытых брюшиной, в свою очередь, различают три слоя: Кроме того, в стенке пузыря заложены вены, артерии, лимфатические сосуды и нервы, а у шейки, его слизистые железы.

Вены и артерии стенки пузыря проходят в субсерозном и фиброзном слоях и повреждаются при субсерозном удалении пузыря. Самый слабый из всех слоев мышечный: Sappey вовсе не упоминает о нем, a Henle говорит прямо о мышечно-слизистой" оболочке пузыря, благодаря очень интимной связи слизистой оболочки с упомянутыми мышечными пучками. Сильнее всего мышечные волокна развиты в области шейки. Толще всех фиброзный, слой: В этом слое также попадаются отдельные пучки мышечных волокон и проходит большинство сосудов, анастомозирующих между собою.

Наибольший интерес представляет слизистая оболочка. Благодаря складкам, идущим в различных направлениях, нормальная слизистая оболочка желчного пузыря имеет сетчатый, бархатистый вид и обычно окрашена в желтовато - коричневый тон.

Кроме того, она вся усеяна маленькими, однообразными ворсинками, слагающимися в складки и покрытыми высоким цилиндрическим эпителием. Эти образования рассматриваются как всасывающие части слизистой оболочки и их можно поставить в аналогию с такими же ворсинками, встречающимися в верхней горизонтальной части duodeni рис. Если вспомнить теперь, с какой быстротой жидкости всасываются кишечными ворсинками, то легко становится понятным, почему малейшие застои желчи при незначительных закупорках пузырного протока или Фатеровой папиллы вызывают, иногда быстро, клинические явления, связанные со всасыванием желчи кожный зуд, желтуху.

Присутствие слизистых желез в шейке пузыря, пузырном и других протоках признается всеми авторами. Что же касается желез в теле и дне пузыря, то некоторые находили их там, другие же считают это явление патологическим. Железы эти трубчатого вида простые При хроническом катаральном холецистите железы наблюдаются и довольно обильно повсюду в слизистой оболочке желчного пузыря.

Но Asсhoff полагает, что за железы в таких случаях принимают, так называемые, ходы Luschka, которые образуются, благодаря глубоким заворотам слизистой оболочки, проникающим между слабыми и разрозненными пучками мышечных волокон иногда почти до серозного покрова пузыря.

Ходы эти имеют трубчатую форму и на концах своих колбообразно расширены или разветвлены. Происхождение их объясняется повышенным давлением в желчном пузыре, благодаря которому содержимое пузыря выпячивает кнаружи углубления слизистой оболочки через нормально существующие дефекты мышечного слоя. Эти ходы Luschka имеют большое значение в патологии холецистита: В них скопляются слущивающиеся эпителиальные клетки, продукты распада последних холестерин , лейкоциты, застаивается желчь, и все это скопление, уплотняясь, дает материал для образования камней как в самом пузыре, так и в толще стенки его, в тех редких случаях, когда путем рубцевания ходы Luschka отшнуровываются от поласти пузыря.

Стенка нормального желчнаго пузыря взрослого: Вены начинаются на нижней и верхней поверхности желчного пузыря и впадают частью в воротную вену, а частью соединяются с мелкими печеночными венами. Пузырь соединен с печенью плотной, но довольно обильной рыхлой соединительной тканью, благодаря чему выделяется из ложа обычно без повреждения печеночной ткани.

Эта связь печени с пузырем подкрепляется иногда непостоянными веточками art. Выделение пузыря из ложа печени. Показано начало а пузырной артерии из правой ветви печеночной артерии с. В ложе пузыря маленькие отверстия. Лимфатические сосуды начинаются в слизистой пузыря, направляются к шейке его и соединяются здесь у лимфатической железки; сюда же подходят сосуды ближайших печеночных долек.

Вторая лимфатическая сеть расположена по наружной поверхности фиброзной оболочки Langenbuch. Обе сети несут свою лимфу частью, через лимфатические узлы ворот печени, частью через железку у шейки желчного пузыря и далее по лимфатическим сосудам lig. Эти железки, иногда очень плотные, при воспалениях желчного пузыря при ощупывании дают повод к смешению их с камнями, в чем мне не раз приходилось убеждаться при операциях рис.

Весьма важны исследования Franke, доказавшего связь лимфатической системы желчных путей с лимфатическими сосудами поджелудочной железы. Железы, лежащие у впадения в duodenum желчного протока, широко связаны с лимфатическими сосудами головки поджелудочной железы рис.

Благодаря этой связи лимфатических сосудов, воспалительные заболевания желчного пузыря и пузырного протока могут сопровождаться увеличением набуханием pancreatis. Нервы печени и желчных путей представляют большой интерес и особенно изучаются в последние годы, ибо играют существенную роль, как в продукции желчи, так и в выведении ее наружу. Раздражение или повреждение их может отражаться на нормальном ходе желчеобразования и желчевыделения. Система желчных путей и симпатическая многообразно связаны между собою, и расстройства в одной из систем обычно отражаются и на другой.

Многие патологические процессы в желчных путях отражаются на отдаленных от них органах и дают: Нервы эти состоят в большинстве из сплетений безмиэлиновых волокон, в которые включены главным образом у шейки пузыря ганглиозные клетки.

Это, по преимуществу, волокна nn. Эти волокна частью чувствительные, частью моторные для кровеносных сосудов и мускулатуры пузыря и желчных протоков может быть и секреторные. Ganglion coeliacum plexus solaris состоит из ганглиозных масс и целого ряда миэлиновых и безмиэлиновых входящих в него и выходящих ветвей волокон.

Солнечное сплетение располагается на передней поверхности аорты и по обе стороны от нее охватывает art. К этому сплетению из грудной полости подходят nn. Оно, по Шевкуненко, может быть концентрированного или рассеянного типа, и взаимоотношение ветвей, входящих и выходящих из него, подвержено большим вариациям. Иррадиирующие боли в правое плечо и над ключицей объясняются у Мюллера 1 Мuller.

Тогда получается анатомическое объяснение этих иррадиирующих болей: Лимфатические железы желчных путей по Роirieг. От верхнего края солнечного сплетения отходит большое число более крупных нервных ветвей и сопровождает в толще lig. Самые крупные ветви этого сплетения лежат по бокам и сзади печеночной артерии. Конечные разветвления этого сплетения вместе с конечными разветвлениями артерии входят в паренхиму печени.

Правая половина plexus hepatici дает веточки к желчному пузырю plexus vesicalis и вдоль холедоха до duodenum plexus symp. Это последнее сплетение начинается позади art. Парасимпатические волокна, исходящие из блуждающего нерва, проходят через ganglion coeliacum, вступают в plexus hepaticus, где их нельзя уже отличить от симпатических, и оканчиваются в печени и желчных путях. Они в большом числе разветвляются в паренхиме печени и, по Эйгеру, возбуждают желчеобразование в печеночных клетках. Конечно, не одни нервы возбуждают секрецию желчи, ибо играют известную роль и химические и гормональные влияния.

Часть парасимпатических волокон снабжает желчный пузырь и большие желчные протоки и, с одной стороны, поддерживает их тонус, а с другой, при помощи специфических волокон, вызывает в них мышечные сокращения. Под влиянием этой иннервации находится и лежащий в области фатеровой папиллы жом Одди. Круговые мышечные волокна последнего находятся в тоническом состоянии под влиянием n.

Легкое раздражение vagi вызывает сокращение и уменьшение пузыря, перистальтику верхнего отдела duodeni и усиленное истечение желчи через сфинктер Одди; сильное раздражение vagi дает длительную контрактуру этого сфинктера и повышение давления в пузыре.

Раздражение sympathici вызывает ясную вялость пузыря, а перевязка n, splanchnici живую перистальтику в области холедоха и сфинктера и понижение тонуса. Перерезка vagi на шее не оказывала влияния на желчные пути. Перерезка симпатикуса обоих nn. Таким образом, можно думать, что в общем система блуждающего нерва влияет на опорожнение желчных путей и желчного пузыря путем расслабления сфинктеров или повышения мышечных сокращении стенок этих органов.

Нервная система желчного пузыря и печени; артерии местами удалены 1-A. Что же касается симпатической системы, то она действует вероятно, в противоположном смысле и является во всех отношениях антагонистом вагальной системы постольку, поскольку уменьшает секрецию желчи, понижает мышечные сокращения пузыря и замыкает сфинктер Одди.

Анатомически симпатические волокна идут от пограничных столбов через nn. Nervus sympathicus является, кроме того, чувствительным нервом для желчного пузыря и протоков. Исходящие отсюда волокна n. Цереброспинальные нервы, снабжающие чувствительными волокнами брюшную стенку брюшины над областью желчного пузыря, соответствуют V X дорзальным нервам и должны быть поэтому выключаемы при паравертебральной анэстезии.

Кроме того, в стенке duodeni, желчного пузыря, особенно у шейки его, а также в стенках крупных желчных протоков заложены скопления автономных нервных ганглиозных клеток. Пузырный проток Ductus cysticus. Через этот проток могут, по Керте, отходить камни до 0,5 см в диаметре. Длина протока однако далеко не постоянна и зависит от места впадения его в проток печеночный: Соединительнотканное искривление первого изгиба пузырного протока После обнажения пузырного протока и шейки искривление остается еще прикрытым соединительной тканью, Рис.

Отходя от шейки пузыря со стороны обращенной к печени, пузырный проток делает S-образное искривление, причем верхний изгиб этого искривления чаще всего идет кверху и дает выпуклость влево рис. Этот изгиб бывает фиксирован соединительной тканью и может дать тогда затруднения при выделении cystici и его зондировании. Пузырный проток состоит из трех слоев и со всех сторон одет брюшиной. Наружный слой - фиброзный, средний, слабо выраженный, мышечный слой 1 В нижнем своем отделе cysticus так же, как и hepaticus, содержит особенно мало мышечных волокон.

Кроме того, в нем отмечается ряд от 3 до 20 складок слизистой, расположенных спиралью и составляющих продолжение складок шейки желчного пузыря valvula Heisteri. Дистальная часть протока этих складок не имеет. Наиболее нормальный 1 , параллельный 2 и спиральный ход 3 пузырного протока по Ruge Kehr. Брюшина Внутренняя поверхность стенок брюшной полости и помещающиеся в последней органы покрыты брюшиной.

В её развитии имеют значение следующие факторы: Организм человека и его строение Тема: Типы тканей и их свойства Задачи: Изучить четыре типа тканей, особенности и функции Пименов А. Эпителиальная ткань Ткань это группа. Спланхнология Учение о внутренностях Внутренние органы располагаются в полостях тела грудной, брюшной, полости таза, а также в области головы и шеи паренхиматозные Печень, поджелудочная железа, легкие,. Движение крови и лимфы Задачи: Изучить строение и функции кровеносных сосудов, круги кровообращения и лимфообращение Пименов А.

Кровеносные сосуды Стенки сосудов. Пищеварительная система человека Значение пищеварения Пищеварение процесс физической и химической обработки пищи в пищеварительном тракте, начальный этап обмена веществ; благодаря пищеварению человек получает.

Покровы тела 6 часов. Нефрон функциональная единица почек. Местоположение, строение и функции. Микро- и макростроение почки. Человеку свойственно два типа дыхания: Более физиологичным для организма является носовое дыхание, поскольку полость носа выполняет ряд важных для организма функций. Итоговый тест по анатомии с БМ стоматология ортопедическая.

Особенности эпителиальной ткани 1 отсутствие межклеточного вещества 2 обилие межклеточного вещества 3 обилие волокон 4 отсутствие. Основные принципы хирургической деонтологии, и ее основоположники.

Заболевания печени и желчевыводящих путей. Еремченко Наталья Викторовна Старший преподаватель. Аномалии уретры у детей К аномалиям развития уретры у детей относят следующие отклонения: Инфекционный мононуклеоз - это вирусное заболевание, которое обычно поражает детей и лиц молодого возраста.

Инфекция сопровождается такими симптомами, как боль в горле, лихорадка и, в особенности, увеличение. Как называется по латыни яичник. Какую функцию выполняет предстательная железа, как мышечный орган. Мочевые органы Мочеполовой аппарат Мочевые органы Половые органы мужские и женские ф у н к ц и я продуцирование мочи отведение мочи из почек резервуар для мочи выведение мочи из.

Регистрационный 48 В. Вопросы по морфологии 1. Сегментарное строение скелета Изменение позвонков в зависимости от возраста и пола 2. Изменение грудной клетки в зависимости от возраста, и при влияния труда и спорта 3.

Биологические ткани и жидкости. Реакции живой материи на искусственные материалы 4. Неврома послеоперационного рубца разрастание в зоне травмированного нерва, состоящее из соединительной ткани периневрия и эндонервия,. Экзаменационные вопросы кафедры факультетской хирургии Острый аппендицит 1.

Цены Не секрет, что установка диагноза это важнейшая цель, с которой мы приходим к врачу. Метод - прост, безболезнен, осуществляет качественную и количественную оценку данных, показывает как. Строение стенки ободочной кишки 2. Анатомия ободочной кишки 3. Кровоснабжение ободочной кишки 4.

Лимфатическая система ободочной кишки 5. Она незамкнутая, так как начинается в тканях слепыми лимфатическими капиллярами и, в конечном счёте впадает в венозную систему.

У всех людей в заднем проходе анальном канале имеются утолщения в. Нередко случается, что человек чувствует себя больным, ходит по врачам, делает множество обследований, но никто не может поставить ему диагноз. Как показывает медицинская практика, часто за симптомами.

Российский университет дружбы народов Кафедра анатомии человека О. Гурова Сердечно-сосудистая система План лекции: План строения сердечно-сосудистой системы Круги кровообращения Строение сердца Строение. Особенность строения клеток эпителиальной ткани: Первое заявление о том, что фториды полезны для здоровья зубов и о том, что Если у человека нет зуба мудрости только с левой стороны, то значит Это эфир, воздух, огонь, вода, земля. Общая трудоемкость учебной дисциплины: Нервно-гуморальная регуляция физиологических функций На дом: Изучить строение и функции спинного мозга Пименов А.

Строение спинного мозга Спинной мозг расположен. Евдокимова Москва, Россия Иннервация гладких мышц органов зрения Innervation of the smooth muscles of the organs of vision Korzhunova D.

Основные этапы индивидуального развития человека Метод ультразвукового исследования в послеоперационном периоде широко распространен, основным преимуществом его является неинвазивность. Вместе с тем общеизвестны недостатки метода сонографии в диагностике. Гурова Пути оттока лимфы.

Лимфоидные органы План лекции: Протонная терапия - Новая надежда в лечении опухолей Более эффективное лечение Лучшие результаты Сохранение нормального образа жизни во время лечения Практические исследования во всем мире показывают,.

СТРОЕНИЕ Спинной мозг лежит в позвоночном канале представляет собой длинный тяж его длина у взрослого человека около 45 см , несколько сплющенный спереди назад. Вверху он переходит в продолговатый. Запишите ответ без пробелов, запятых и других дополнительных. Хорошее знакомство с патологической анатомией крайне важно не только для точного диагноза, но и для показаний к оперативному вмешательству и выбору надлежащей операции на желчных путях.

Поэтому в первой главе мною собраны, по возможности, все данные, касающиеся анатомии желчных путей и lig. Установить точные показания отдельно для каждой операции, как это делает Kehr, по моему мнению, невозможно, так как случаи холелитиаза черезвычайно разнообразны по своему течению и по встречающимся патологоанатомическим изменениям.

Кроме того, и взгляды хирургов, имеющих одинаково большой опыт в оперативном лечении желчнокаменной болезни, не так редко расходятся между собою. Результаты оперативнаго лечения холелитиаза приведены мною на основании больших статистик иностранных авторов.

Собирать десятки случаев или приводить в подробностях результаты всех собственных операций я не считал нужным. Но для личного опыта и для права критической оценки чужого и своего материала достаточно и — оперированных и хорошо прослеженных больных, особенно если материал был разнообразен и содержал, как напр.

Радикальных операций при раке поджелудочной железы я почти не касаюсь, потому что думаю, что за ними нет будущего. Они, вопервых, дают огромную смертность, а во вторых, не могут быть даже названы радикальными, ибо трудно представить себе случай рака pancreatis, при котором можно было бы удалить все пораженные лимфатические железы. Это скорее вивисекции, чем операции. Но имеются и теневые стороны, и на первом месте — полемический тон, звучащий почти все время в обоих толстых томах, а местами выявление своего превосходства над теми, кому не удалось сделать такого же количества операций.

Одними цифрами убедить нельзя.